ATTESTATION DE VISITE SUPPLÉMENTAIRE (*)

Lors d'une visite supplémentaire effectuée conformément à la règle 10 de l'annexe à la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux dispositions pertinentes de la Convention.
Signé :

(Signature de l'agent dûment autorisé)

Lieu :
Date : (jj/mm/aaaa)

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'Autorité)

(*) Lors de la visite, une copie du présent visa/de la présente attestation doit être faite et ajoutée au certificat si l'Administration le juge nécessaire.

APPENDICE 4
MODÈLE DE CERTIFICAT INTERNATIONAL ATTESTANT QUE LE NAVIRE EST PRÊT POUR LE RECYCLAGE CERTIFICAT INTERNATIONAL ATTESTANT QUE LE NAVIRE EST PRÊT POUR LE RECYCLAGE

(Note : Le présent certificat doit être accompagné de l'Inventaire des matières potentiellement dangereuses et du plan de recyclage du navire.)

|(Cachet officiel)|(Etat)| |-----------------|-----:|

Délivré en vertu des dispositions de la Convention internationale de Hong Kong pour le recyclage sûr et écologiquement rationnel des navires, 2009 (ci-après dénommée « la Convention »), au nom du Gouvernement :

(Nom de l'Etat)

Par

(Titre officiel complet de la personne ou de l'organisme autorisé en vertu des dispositions de la Convention)

Caractéristiques du navire :

| Nom du navire | | |---------------------------------------------------|---| | Numéro ou lettres distinctifs | | | Port d'immatriculation | | | Jauge brute | | | Numéro OMI | | | Nom et adresse du propriétaire du navire | | |Numéro OMI d'identification du propriétaire inscrit| | | Numéro OMI d'identification de la compagnie | | | Date de construction | |

Caractéristiques de l'installation ou des installations de recyclage des navires :

| Nom de l'installation de recyclage des navires | | |--------------------------------------------------------------------|---| |Numéro d'identification distinctif de la compagnie de recyclage (*)| | | Adresse complète | | | Date d'expiration de l'autorisation | |

(*) Ce numéro se trouve dans l'autorisation de procéder au recyclage des navires.