ANNEXE

MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR

Il est demandé de renseigner une attestation par Point de Comptage et d'Estimation (PCE) ou par sous-station.

1. Informations relatives au client concerné

Raison sociale / Nom du client :

Référence du contrat :

Nom du site :

Adresse du site :

PCE/sous-station (1) :

Nom du gestionnaire du site (1) :

Adresse du gestionnaire du site (1) :

Code NAF client (1) :

Numéro SIRET du client (1) :

Code NAF gestionnaire (1) :

Numéro d'enregistrement au registre des copropriétés (1) :

2. Déclarations du client

Je soussigné , représentant (2) :

Le syndicat des copropriétaires du [adresse]

Le bailleur [nom du bailleur]

Le gestionnaire d'un établissement ou lieu visé à l'article 10 du décret n° 2023-1370 du 29 décembre 2023 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix du gaz naturel en 2024 [nom du gestionnaire]

Le résident d'une maison individuelle directement raccordée à un réseau de chaleur

L'Etat gestionnaire de logements attribués en application des dispositions des articles D. 2124-75 et D. 2124-75-1 du code général de la propriété des personnes publiques :

- atteste sur l'honneur appartenir à l'une des catégories de clients mentionnée (2) au deuxième alinéa de l'article 2 / article 10 du décret n° 2023-1370 du 29 décembre 2023 relatif à l'aide en faveur de l'habitat collectif résidentiel face à l'augmentation du prix du gaz naturel en 2024 ;

- atteste sur l'honneur que le bâtiment dont je suis (2) propriétaire / gestionnaire / résident (maison individuelle directement raccordée à un réseau de chaleur) est affecté à (3) ...... % à (2) usage d'habitation (parties communes et parties privatives) / des espaces de logement et d'hébergement des personnes physiques au sein des établissements et lieux dont je suis gestionnaire (article 10 du décret n° 2023-1370 du 29 décembre 2023 précité) ;

- m'engage à informer (2) les consommateurs résidentiels / les copropriétaires dudit bâtiment que la société (2) fournisseur de gaz naturel / en charge de l'exploitation / de la chaufferie collective / du réseau de chaleur auquel le bâtiment est raccordé, a demandé en leur nom et pour leur compte, l'aides versée par l'Etat en application du décret n° 2023-1370 du 29 décembre 2023, à les imputer sur les comptes-clients concernés et à utiliser à cette fin les informations fournies dans le présent formulaire (rayer cet alinéa si application de l'article 10 du décret n° 2023-1370 du 29 décembre 2023 précité ou maison individuelle directement raccordée à un réseau de chaleur).

Je reconnais avoir pris connaissance des obligations m'incombant au titre du décret précité relatives :

- à l'imputation du montant des aides perçues dans les coûts mis à la charge des consommateurs résidentiels éligibles (rayer cet alinéa si application de l'article 10 ou maison individuelle directement raccordée à un réseau de chaleur) ;

- au remboursement des trop-perçus le cas échéant (2) à mon fournisseur de gaz naturel / au gestionnaire de la chaufferie collective / au gestionnaire du réseau de chaleur auquel le bâtiment est raccordé.

J'ai été informé que la réception de la présente attestation par (2) le fournisseur / le gestionnaire moins d'un mois avant les échéances fixées au I et au II de l'article 7 du décret n° 2023-1370 du 29 décembre 2023 précité entraîne un risque de non-traitement de ma demande.

Nom et qualité du signataire :

Fait le , à

Signature

(1) Si applicable.

(2) Rayer la (les) mention(s) inutile(s).

(3) En application du I. 2° g de l'article 7 du décret n° 2023-1370 du 29 décembre 2023.