JORF n°0220 du 20 septembre 2017

Visite annuelle intermédiaire effectuée conformément à la règle E-5.8.3

Il est certifié que, lors d'une visite annuelle/intermédiaire* effectuée conformément à la règle E-5.8.3 de l'annexe de la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux dispositions pertinentes de la Convention.

| | Signé : | |:--|--------------------------------------------------------:| | |(Signature de l'agent autorisé)
Lieu :
Date :|

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)

Visa de prorogation du certificat s'il est valable pour une durée inférieure à cinq ans, en cas d'application de la règle E-5.3

Le navire satisfait aux dispositions pertinentes de la Convention et le présent certificat, conformément à la règle E-5.3 de l'annexe de la Convention, est accepté comme valable, jusqu'au

| | Signé : | |:--|--------------------------------------------------------:| | |(Signature de l'agent autorisé)
Lieu :
Date :|

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)
Visa apposé après achèvement de la visite de renouvellement, en cas d'application de la règle E-5.4

Le navire satisfait aux dispositions pertinentes de la Convention et le présent certificat, conformément à la règle E-5.4 de l'annexe de la Convention, est accepté comme valable jusqu'au

| | Signé : | |:--|--------------------------------------------------------:| | |(Signature de l'agent autorisé)
Lieu :
Date :|

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)

(*) Rayer les mentions inutiles.


Historique des versions

Version 1

Visite annuelle intermédiaire effectuée conformément à la règle E-5.8.3

Il est certifié que, lors d'une visite annuelle/intermédiaire* effectuée conformément à la règle E-5.8.3 de l'annexe de la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux dispositions pertinentes de la Convention.

Signé :

(Signature de l'agent autorisé)

Lieu :

Date :

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)

Visa de prorogation du certificat s'il est valable pour une durée inférieure à cinq ans, en cas d'application de la règle E-5.3

Le navire satisfait aux dispositions pertinentes de la Convention et le présent certificat, conformément à la règle E-5.3 de l'annexe de la Convention, est accepté comme valable, jusqu'au

Signé :

(Signature de l'agent autorisé)

Lieu :

Date :

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)

Visa apposé après achèvement de la visite de renouvellement, en cas d'application de la règle E-5.4

Le navire satisfait aux dispositions pertinentes de la Convention et le présent certificat, conformément à la règle E-5.4 de l'annexe de la Convention, est accepté comme valable jusqu'au

Signé :

(Signature de l'agent autorisé)

Lieu :

Date :

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)

(*) Rayer les mentions inutiles.