A N N E X E 2
APPENDICE IV
du règlement d'application
Modèle
(Edition 2010)
ATTESTATION DE DÉCHARGEMENT

Destinataire de la cargaison/Installation de manutention

(Nom/entreprise, adresse)

1. Nous avons déchargé du bateau
   (nom) (ENI)

Cales/Citernes n°
2. kg

(quantité)

ou I

(catégorie et n° des marchandises selon l'appendice III
du Règlement d'application)

3. Annonce le

(date) (heure)

4. Déchargement commencé le

(date) (heure)

5. Déchargement terminé le

(date) (heure)

Les cales/citernes n°
6.a n'ont pas été débarrassées des cargaisons restantes étant donné que selon la déclaration du conducteur le bateau effectue des transports exclusifs ;
6.b n'ont pas été débarrassées des cargaisons restantes liquides au titre des dispositions transitoires prévues à l'article 6.02, (paragraphe I, lettre b) de la Partie B de l'Annexe 2 ;
7. ont été débarrassées des cargaisons restantes.
Les cales/citernes n°
8. ont été balayées/asséchées (standard de déchargement A en vertu de l'appendice III du Règlement d'application) ;
9. ont été aspirées (standard de déchargement B en vertu de l'appendice III du Règlement d'application) ;
10. ont été lavées ;
11. ....... m³ d'eaux de lavage et/ou ...... l de slops ont été pris en charge ;
12. Les résidus de manutention ont été pris en charge.
Les eaux de lavage/eaux de ballastage/eaux de précipitations des cales/citernes mentionnées ci-dessus :
13. peuvent être déversées dans l'eau en respectant les dispositions de l'appendice III du Règlement d'application ;
14. ont été prises en charges ;
15. doivent être déposées auprès de la station de réception (Nom/entreprise) mandatée par nous ;
16. doivent être déposées conformément aux stipulations du contrat de transport.
17.
(Lieu) (Date)

(Cachet/Nom en capitales d'imprimerie et signature)
Confirmation du conducteur

18. Les données figurant sous les numéros I à 16 sont confirmées.
19. Les citernes ont été asséchées (standard de déchargement A en vertu de l'appendice III du Règlement d'application) et la cargaison restante est entreposée en transit dans :
    a) La citerne à résidus : l
    b) Le GRV : 1
    c) La citerne mobile : 1
20. Observations :

(Date)
(Nom du conducteur en capitales d'imprimerie et signature)

Station de réception

(Nom/Entreprise, Adresse)
Attestation de dépôt
(seulement si le numéro 15 ou 16 ci-dessus
est marqué d'une croix)

22. Le dépôt des déchets liés à la cargaison conformément à la catégorie de marchandises et au n° de marchandises indiqués au numéro 2 est attesté :
    a) Eaux de lavage : m³ code : (*)
    b) Eaux de ballastage : m³ code : (*)
    c) Eaux de précipitations : m³ code : (*)
    d) Slops : kg ou l.
    e) Cargaison restante visée au numéro 19.
23. Observations :
24. Une attestation spéciale relative au dépôt a été délivrée au conducteur.

(Lieu) (Date)

(Cachet/Nom en capitales d'imprimerie et signature)

Cocher la ou les cases qui conviennent. (*) Codification des déchets suivant la règlementation en vigueur relative à la Directive 2006/1013/CE.