ATTESTATION DE VISITES ANNUELLES
ET INTERMÉDIAIRES

IL EST CERTIFIÉ que, lors d'une visite prescrite par la règle 6 de l'Annexe I de la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux dispositions pertinentes de la Convention :
Visite annuelle : Signé

(Signature de l'agent dûment autorisé)
Lieu
Date

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)

Visite annuelle (*)/
intermédiaire (*) : Signé

(Signature de l'agent dûment autorisé)
Lieu
Date

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)

Visite annuelle (*)/
intermédiaire (*) : Signé

(Signature de l'agent dûment autorisé)
Lieu
Date

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)

Visite annuelle : Signé
(Signature de l'agent dûment autorisé)

Lieu

Date

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)

(*) Rayer les mentions inutiles.