IL EST CERTIFIÉ :

1. que le navire a été visité conformément aux dispositions de la règle 6 de l'Annexe I de la Convention ; et
2. qu'à la suite de cette visite, il a été constaté que la structure, le matériel, les systèmes, les aménagements, les équipements et les matériaux du navire ainsi que leur état étaient à tous égards satisfaisants et que le navire était conforme aux prescriptions applicables de l'Annexe I de la Convention.
   Le présent certificat est valable jusqu'au (*)
   sous réserve des visites prévues à la règle 6 de l'Annexe I de la Convention.
   Date d'achèvement de la visite sur la base de laquelle le présent certificat est délivré : jj/mm/aaaa
   Délivré à

(Lieu de délivrance du certificat)

Le

(Date de délivrance) (Signature de l'agent
dûment autorisé
qui délivre le certificat)

(Cachet ou tampon, selon le cas,
de l'autorité qui délivre le certificat)

(*) Indiquer la date d'expiration fixée par l'Autorité conformément à la règle 10.1 de l'Annexe I de la Convention. Le jour et le mois correspondent à la date anniversaire telle que définie à la règle 1.27 de l'Annexe I de la Convention, sauf si cette dernière date est modifiée en application de la règle 10.8 de la Convention.