ATTESTATION DE VISITES ANNUELLES
ET INTERMÉDIAIRES

IL EST CERTIFIÉ que, lors d'une visite prescrite par la règle 5 de l'Annexe VI de la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait aux dispositions pertinentes de la Convention :
Visite annuelle :

Signé
(Signature de l'agent autorisé)
Lieu
Date

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)

Visite annuelle/intermédiaire (*) :

Signé
(Signature de l'agent autorisé)
Lieu
Date

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)

Visite annuelle/intermédiaire (*) :

Signé
(Signature de l'agent autorisé)
Lieu
Date

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)

Visite annuelle :

Signé
(Signature de l'agent autorisé)
Lieu
Date

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)

(*) Rayer la mention inutile.