IL EST CERTIFIÉ :

1. que le navire a été visité conformément à la règle 5 de l'Annexe VI de la Convention ; et
2. qu'à la suite de cette visite, il a été constaté que le matériel, les systèmes, les équipements, les aménagements et les matériaux satisfaisaient pleinement aux prescriptions applicables de l'Annexe VI de la Convention.
   Date d'achèvement de la visite sur la base de laquelle le présent certificat est délivré : jj/mm/aaaa.
   Le présent Certificat est valable jusqu'au(*)
   sous réserve des visites prévues à la règle 5 de l'Annexe VI de la Convention.
   Délivré à

(Lieu de délivrance du Certificat)

Le
(Date de délivrance)(Signature de l'agent autorisé

qui délivre le Certificat)

(Cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)

(*) Indiquer la date d'expiration fixée par l'Administration conformément à la règle 9 1) de l'Annexe VI de la Convention. Le jour et le mois correspondent à la date anniversaire telle que définie à la règle 2 14) de l'Annexe VI de la Convention, sauf si cette dernière date est modifiée en application de la règle 9 8) de l'Annexe VI de la Convention.