MINISTERE DU BUDGET

Direction générale des douanes et droits indirects

DECLARATION PERIODIQUE DES LIVRAISONS OU DES EXPEDITIONS DE BIENS A DESTINATION DE LA

A. Code du département de départ

B. Période

Année

Mois

C. Redevable de l'information

Raison sociale :

Adresse

N ° SIREN:

Personne à contacter:

Téléphone :

Télécopie :

D. Déclarant (S'il n'est pas le redevable de l'information)

Adresse

Téléphone

Télécopie

E. Service

(Réservé à

l'administration)

Date, nom et signature du déclarant

1

2

3

4

5

6

7

8

9

n° de

ligne

nomenclature

de produit

départ de

destination

masse nette

(en kgs)

unités

supplémentaires

mode de

transport

pays

d'origine

N° SIREN du destinataire

Valeur hors taxe

(en euros)