ANNEXE A
FORMULAIRE DE DÉCLARATION RELATIF AU SERVICE UNIVERSEL
Le formulaire suivant est à communiquer à l'ARCEP.
- Identification de l'opérateur
Nom :
Raison sociale :
Adresse :
Téléphone : Télécopie :
Courriel :
Si déclaration au titre de l'article L. 33-1 du code, référence de celle-ci :
Si autorisation, référence de celle-ci : Arrêté du XX publié au JO du XX
- Chiffre d'affaires pertinent des services de communications électroniques pour l'année 2013
| | |En euros| |:-:|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:------:| |(1)| Chiffre d'affaires des services de communications électroniques fournis en France, dont : | | |(2)| Chiffre d'affaires des prestations d'interconnexion et d'accès | | |(3)|Chiffre d'affaires des prestations d'acheminement et de diffusion de services de radio et de télévision ainsi que d'exploitation d'antennes collectives| | |(4)| Reversements aux éditeurs de services à valeur ajoutée | | |(5)| Chiffres d'affaires des autres prestations réalisées ou facturées pour le compte d'opérateurs tiers | | |(6)| Chiffre d'affaires pertinent pour le calcul de la contribution = (1) - (2) - (3) - (4) - (5) | |
Le montant est fourni par les opérateurs ayant eu une activité sur tout ou partie de l'année 2013, pour permettre à l'ARCEP d'établir leur contribution au coût du service universel (2). Il porte sur le chiffre d'affaires de détail réalisé avec le consommateur final.
Je déclare que je suis personnellement autorisé à engager la responsabilité de cet opérateur dans le cadre de cette déclaration.
| Nom : | Prénom : | Fonction : | |:----------|:----------|:---------------------| | Date : |Signature :| | |Téléphone :| Fax : |Adresse électronique :|
(2) A titre indicatif, la contribution maximale était de 0,08 % du chiffre d'affaires pertinent pour 2012 et 2011, 0,09 % du chiffre d'affaires pertinent pour 2010 et de 0,08 % du chiffre d'affaires pertinent pour 2009.
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