Le questionnaire prévu à l'article R. 1221-5 que doit remplir le candidat au don est composé de deux parties :

- une partie administrative dont le contenu figure à l'annexe I de la présente décision et qui comprend la fiche de prélèvement au verso de laquelle le candidat au don appose sa signature ;
- une partie médicale dont le contenu figure à l'annexe II de la présente décision et qui comprend la liste des questions auxquelles le candidat au don doit répondre avant l'entretien préalable au don de sang.