Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.
Déclaration d'informations et justificatifs pour les entreprises de taxi conventionnées
Annexes
Annexe 1
Déclaration d'informations et justificatifs
Conformément aux dispositions des articles 1er (Convention entre les taxis et les caisses d'assurance maladie) à 4 (Suppression d'une décision relative aux conventions des entreprises de taxi), ouvrent droit à remboursement par l'assurance maladie, dans les conditions précisées par la présente convention les transports effectués par les véhicules et conducteurs figurant dans l'état récapitulatif suivant.
L'entreprise de taxi conventionnée fournit à la caisse d'assurance maladie les informations figurant dans le tableau suivant, accompagnées de leurs justificatifs, comme il est précisé à l'article 3 (Conformité des conventions locales au modèle type).
| IMMATRICULATION de chaque véhicule de l'entreprise conventionnée | N° AUTORISATION de stationnement | DATE de création et/ou de délivrance de l'ADS | COMMUNE de rattachement de l'ADS | STATUT de l'exploitant de l'ADS | NOM ET PRÉNOM Date de naissance de chaque conducteur | NUMÉRO et département d'obtention de la carte professionnelle de chaque conducteur |
|---|---|---|---|---|---|---|
Je soussigné (nom et prénom du représentant légal de l'entreprise de taxi) atteste de la véracité des informations indiquées dans la présente annexe. Je m'engage à informer la caisse d'assurance maladie de tout changement affectant ces informations dans les conditions visées à l'article 4 (Suppression d'une décision relative aux conventions des entreprises de taxi) de la convention locale.
Fait à , le.
Le représentant légal de l'entreprise,
1 version