V. - Déclaration sur l'honneur

Je soussigné (nom, prénom) : ....................

souhaitant participer au capital social de l'entreprise ....................

à partir du ........./........./.........

J M A

déclare sur l'honneur ne pas avoir, au cours des cinq années précédant la date d'effet de ma participation au capital social, en qualité de fonctionnaire ou d'agent public :

- exercé un contrôle sur cette entreprise ;

- participé à l'élaboration ou à la passation de contrats et conventions conclus entre cette entreprise et le service public de la recherche.

Fait à ..................., le ....................

Signature