Appréciation de la demande au regard des dispositions

de l'article 25-2 de la loi no 82-610 du 15 juillet 1982

1. Le concours scientifique et/ou la participation au capital social envisagés par l'intéressé(e) vous semble-t-elle :

- être préjudiciable au fonctionnement normal du service public ?

Oui - Non - C'est possible -.

- par sa nature ou par ses conditions et modalités et eu égard aux fonctions précédemment exercées par le fonctionnaire, porter atteinte à la dignité desdites fonctions ou risquer de compromettre ou mettre en cause l'indépendance ou la neutralité du service ?

Oui - Non - C'est possible -.

La prise d'intérêts dans l'entreprise vous semble-t-elle de nature à porter atteinte aux intérêts matériels ou moraux du service public de la recherche ou à remettre en cause les conditions d'exercice de la mission d'expertise qu'il exerce auprès des pouvoirs publics ?

Oui - Non - C'est possible -.

2. Si le fonctionnaire souhaite détenir une participation au capital social de l'entreprise :

A-t-il été chargé au cours des cinq années précédentes :

- de contrôler cette entreprise.................... oui - non - ;

- d'élaborer ou passer des contrats entre cette entreprise et le service public de la recherche .................... oui - non -.

Fait à ..................., le ....................

Signature et cachet de l'autorité

dont relève l'intéressé