ÉTAT DÉCLARATIF DES SINISTRES
(3 derniers exercices)
Garantie « véhicules à moteur »

Collectivité :
Assureur :
Numéro de contrat :
Période :

Système de garanties

Relevé de sinistres

AGENTS AFFILIÉS À LA CNRACL
Collectivité ou établissement

% de femmes : %. Age moyen des femmes : ans. Age moyen des hommes : ans. Age moyen global : ans.
Pour les accidents du travail, les frais médicaux s'élèvent à :

Masse salariale assurée : francs
Comprenant :
- traitement indiciaire brut
- NBI
- supplément familial
- Indemnité de résidence
- indemnités accessoires ou primes (à préciser)
L'établissement ou la collectivité est-il assuré ?
Oui
Non
Si oui, quelles obligations statutaires sont assurées :
Décès
Accident du travail
LM/LD
Maternité
Maladie ordinaire : avec une franchise de jours Continus
Cumulés
Taux de cotisation : %
Compagnie d'assurance actuelle :
Régime du contrat : Répartition
Capitalisation

Cachet et signature :