A N N E X E
Déclaration de candidature

Je soussigné(e) (1) ,
Epouse,
Exerçant actuellement les fonctions d'assistant(e) ou ayant exercé des fonctions en cette qualité (2) au CSERD de (3) ,
inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de maître de conférences des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires établie au titre de l'année 2004,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de maître de conférences des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires (4) mis au recrutement au CSERD (5) de
Fait à , le

Signature

(1) Nom patronymique, prénom et, le cas échéant, nom marital. (2) Rayer la mention inutile. (3) Etablissement d'exercice. (4) Intitulé et codification de l'emploi. (5) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.