A N N E X E I

DECLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e) (1) : ....................

épouse : .................... ,

exerçant actuellement les fonctions (2) d'assistant ou ayant exercé des fonctions en cette qualité au CSERD de (3) :....................

inscrit sur la liste d'admission au concours de maître de conférences des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires établie au titre de l'année 2000,

déclare faire acte de candidature à l'emploi de maître de conférences des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires (4) :....................

mis au recrutement au CSERD de (5) :....................

Fait à .................... , le ....................

Signature

(1) Nom patronymique, prénom et, le cas échéant, nom marital.

(2) Rayer la mention inutile.

(3) Etablissement d'exercice.

(4) Intitulé et codification de l'emploi.

(5) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.