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Arrêté du 9 janvier 2004

ANNEXE II

Créé le 8 février 2004

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE

Numéro d'identité bancaire du trésorier principal du CHU

Renseignements internes

Décompte des sommes perçues
pendant le semestre

Charges diverses

Nom et prénom.

Emoluments forfaitaires mensuels.

Pour mémoire :
total des sommes perçues x 2
= plafond SS annuel

Nature du stage extra-
hospitalier (préciser :
santé publique,
année-recherche...).

Indemnités de sujétions
particulières.

Maladie.

Situation de l'interne pendant ce stage extrahospitalier (indiquer 2e, 3e, 4e, 5e, 6e, 7e ou 8e semestre).

Supplément familial de
traitement.

Vieillesse.

Indemnités compensatrices d'avantages en nature.

IRCANTEC.

Total :

Allocations familiales.

FNAL.

Accident du travail.

Taxe sur transport.

Versement forfaitaire de l'impôt.

Taxe:
1° Surtaxe =
2° Surtaxe =

Total des charges :

Total général :

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En vigueur depuis le dimanche 8 février 2004