Par arrêté de la ministre des affaires sociales et de la santé en date du 9 décembre 2013, est fixé le modèle S5109e du formulaire « votre déclaration de situation familiale et de ressources sur douze mois pour l'allocation supplémentaire d'invalidité ou l'allocation de solidarité aux personnes âgées », enregistré par le secrétariat général de la modernisation de l'action publique sous le numéro CERFA 11370*03. La notice est également enregistrée sous le numéro CERFA 50637#03.
Ce formulaire sera diffusé par la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail et les caisses générales de sécurité sociale. Il sera également disponible sur les sites internet : www.lassuranceretraite.fr et www.service-public.fr pour impression.
L'arrêté du 3 juin 2009 fixant le modèle du formulaire « votre déclaration de situation familiale et de ressources » pour l'allocation supplémentaire d'invalidité, l'allocation de solidarité aux personnes âgées ou la majoration de retraite pour conjoint à charge est abrogé.