CANDIDATURE À UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION AUX FONCTIONS DE PROFESSEUR DU MUSÉUM NATIONAL D'HISTOIRE NATURELLE PAR UNE COMMISSION DE GROUPE (ANNÉE 19)
(Art. 15 du décret n° 92-1178 du 2 novembre 1992)
Section n° :
Intitulé de la section :
Notice individuelle - curriculum vitae
M., Mme, Mlle (1) (nom de famille) :
Nom marital :
Prénoms :
Date et lieu de naissance :
Nationalité (2) :
Nationalité (2) : Française : $EM
Nationalité (2) : Ressortissant C.E.E. : $EM
Nationalité (3) : Hors C.E.E. : $EM
Situation de famille :
Adresse personnelle :
Téléphone :
Adresse professionnelle :
Fonctions :
Téléphone :
Titres universitaires français :
(préciser, pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance et le directeur de thèse).
Titres universitaires étrangers :
Travaux, ouvrages, articles, réalisations (établir une liste exhaustive et numérotée des documents et indiquer les cinq d'entre eux qui feront l'objet d'un envoi aux rapporteurs).
Le candidat développera à la suite son curriculum vitae et précisera notamment ses activités en matière :

• d'enseignement ;
• de recherche ;
• d'administration et autres responsabilités collectives.

Fait à , le
(1) Rayer les mentions inutiles.
(2) Mettre une croix dans la case appropriée.
Signature :