ANNEXE.
Dénomination et adresse du service médical...............
FICHE MEDICALE.
Etablie en application de l'article 40-II du décret n° 82-397 du 11 mai 1982, relatif à l'organisation et au fonctionnement des services médicaux du travail en agriculture.
Renseignements concernant le salarié. Identité : (nom, prénoms) Numéro d'immatriculation ASA (ou date de naissance) :
Renseignements concernant le dernier poste occupé. Identité et adresse de l'employeur :
Date d'entrée du salarié chez l'employeur :
Nature et durée du dernier poste occupé :
Faisait-il l'objet d'une surveillance médicale particulière ? (au sens de l'article 32 du décret du 11 mai 1982). Oui Non Si oui, nature du (ou des) risque(s) :
Autre exposition éventuelle :
Perturbations biologiques éventuellement constatées :
Antécédents pathologiques professionnels. Accidents, maladies.
Bilan du dernier examen. Date : J : M : A :
Taille :
Poids :
Acuité visuelle : OD: OG:
TA :
Observations du médecin du travail :
Nom et signature du médecin :