ANNEXE 1-B
ATTESTATION D'ADAPTATION RÉVERSIBLE DE SÉRIE D'UN VÉHICULE NEUF OU USAGÉ DE LA CATÉGORIE INTERNATIONALE M1 (VOITURE PARTICULIÈRE) POUR SON USAGE SPÉCIAL
Arrêté du 7 novembre 2014 relatif à l'adaptation réversible de série de certains types de véhicules

Je soussigné :

- constructeur ou son représentant (1) (pour véhicule neuf uniquement)
- aménageur désigné par le constructeur ou son représentant (1) (pour véhicule neuf uniquement)
- aménageur qualifié sous le numéro : (pour véhicule usagé uniquement) (1)

certifie que le véhicule neuf/usagé (1) défini ci dessous :

- a fait l'objet de l'adaptation réversible en genre national VASP et carrosserie nationale DERIV VP pour l'usage spécial prévu à l'annexe 1-A de l'arrêté du 7 novembre 2014 relatif à l'adaptation réversible de série de certains types de véhicules ;
- est conforme aux dispositions contenues dans la déclaration enregistrée à la DRIEE d'Ile-de-France sous le numéro

Les caractéristiques du véhicule neuf/usagé (1) adapté sont :

1. Données modifiées par l'adaptation :
   (J.1) Genre national : VASP
   (J.3) Carrosserie nationale : DERIV VP
   (S.1) Nombre de places assises : (2)
2. Données du véhicule d'origine non modifiées par l'adaptation :
   (A) Numéro d'immatriculation (si véhicule usagé) :
   (D.1) Marque :
   (D.2) Type, variante, version :
   (D.2.1) CNIT :
   (D.3) Dénomination commerciale :
   (E) Numéro d'identification du véhicule :
   (F.1) Masse en charge maximale techniquement admissible :
   (F.2) Masse en charge maximale admissible du véhicule en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg) :
   (F.3) Masse en charge maximale admissible de l'ensemble en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg) :
   (G.1) Poids à vide national :
   (J) Catégorie du véhicule (CE) : M1 (J.2) Carrosserie (CE) :
   (K) Numéro de réception par type :
   (P.1) Cylindrée (en cm³) :
   (P.2) Puissance nette maximale (en kW) :
   (P.3) Type de carburant ou source d'énergie :
   (P.6) Puissance administrative nationale :
   (U.1) Niveau sonore à l'arrêt (en dB (A) ) ;
   (U.2) Vitesse du moteur (en min-¹) :
   (V.7) CO2 (en g/km) :
   (V.9) Indication de la classe environnementale de réception CE :
   Signature
   Constructeur/Aménageur désigné/Aménageur qualifié (1)

(1) Barrer la mention non valable. (2) A renseigner pour l'unique rangée de sièges.