Créé le 14 août 2023
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.
Procès-verbal de destruction des substances ou médicaments classés comme stupéfiants
MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR ET DES OUTRE-MER
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE LA PRÉVENTION
Attention : à produire en cas d'inspection et à conserver pendant dix ans (à scanner en PDF si enregistrement informatique).
Procès-verbal de destruction des substances ou médicaments classés comme stupéfiants.
Date d'information du directeur général de l'ARS :
Identification du service d'incendie et de secours :
Adresse :
Nom du directeur du service d'incendie et de secours :
Nom du médecin-chef dirigeant la sous-direction santé :
Nom et prénom du pharmacien gérant de la PUI :
Numéro national d'identification RPPS du pharmacien gérant de la PUI :
| SUBSTANCE OU MÉDICAMENT en stock | SUBSTANCE OU MÉDICAMENT RETOURNÉ (hors comptabilité des stupéfiants) | NOMBRE D'UNITÉS communes de dispensation (UCD) ou quantité en grammes | NUMÉRO DE LOT | DATE DE PÉREMPTION |
|---|---|---|---|---|
Utiliser une ligne par lot et/ou date de péremption différente. Fait à : Le : Signatures précédées des noms et prénoms des pharmaciens ayant procédé à la destruction des substances ou des médicaments classés comme stupéfiants :
| PHARMACIEN GÉRANT DE PUI DÉSIGNÉ PAR LES SECTIONS H OU E de l'ordre national des pharmaciens | PHARMACIEN GÉRANT DE LA PUI | |
|---|---|---|
| Nom : | Nom : | |
| Prénom : | Prénom : | |
| Signature : | Signature : | |