MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR ET DES OUTRE-MER
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE LA PRÉVENTION

Attention : à produire en cas d'inspection et à conserver pendant dix ans (à scanner en PDF si enregistrement informatique).
Procès-verbal de destruction des substances ou médicaments classés comme stupéfiants.
Date d'information du directeur général de l'ARS :
Identification du service d'incendie et de secours :
Adresse :
Nom du directeur du service d'incendie et de secours :
Nom du médecin-chef dirigeant la sous-direction santé :
Nom et prénom du pharmacien gérant de la PUI :
Numéro national d'identification RPPS du pharmacien gérant de la PUI :

|SUBSTANCE OU MÉDICAMENT
en stock|SUBSTANCE OU MÉDICAMENT RETOURNÉ
(hors comptabilité des stupéfiants)|NOMBRE D'UNITÉS
communes de dispensation (UCD)
ou quantité en grammes|NUMÉRO
DE LOT|DATE
DE PÉREMPTION| |----------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------|---------------------|--------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Utiliser une ligne par lot et/ou date de péremption différente. Fait à : Le : Signatures précédées des noms et prénoms des pharmaciens ayant procédé à la destruction des substances ou des médicaments classés comme stupéfiants :

|PHARMACIEN GÉRANT DE PUI
DÉSIGNÉ PAR LES SECTIONS H OU E
de l'ordre national des pharmaciens|PHARMACIEN GÉRANT DE LA PUI| | |------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------|---| | Nom : | Nom : | | | Prénom : | Prénom : | | | Signature : | Signature : | |