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Annexe

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Déclaration sur l'honneur des membres de la CPRI

JORF n°0135 du 12 juin 2025

Ce texte est une simplification générée par une IA.
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.

Formulaire de désignation des représentants d’une CPRI

Résumé Un formulaire officiel que les syndicats ou employeurs remplissent pour déclarer la nomination de leurs représentants au sein d’une Commission Paritaire Régionale Interprofessionnelle (CPRI).
Mots-clés : Commission paritaire Désignation Représentation du personnel

ANNEXE II
DÉCLARATION EN VUE DE LA DÉSIGNATION D'UN OU DE PLUSIEURS REPRÉSENTANTS AU SEIN D'UNE COMMISSION PARITAIRE RÉGIONALE/TERRITORIALE INTERPROFESSIONNELLE
Articles R. 23-112-10 et R. 23-112-12 du code du travail

Je soussigné(e),
Civilité : □ Madame □ Monsieur
Nom :
Prénom(s) :
Date de naissance : / / Commune de naissance :
Pays de naissance :
Agissant en qualité de représentant dûment mandaté par :
□ l'organisation syndicale de salariés □ l'organisation professionnelle d'employeurs
ci-dessous désignée :
Nom de l'organisation :
Sigle de l'organisation :
Adresse de l'organisation :
SIRET :
désigne comme :
□ représentant(s) salarié(s) □ représentant(s) employeur(s)
de la CPRI de
la (les) personne(s) suivante(s) :

|Civilité : □ Madame □ Monsieur
Nom :
Prénom(s) :
Profession :
Date de naissance : / / Commune de naissance :
Pays de naissance :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse email de contact :
Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Civilité : □ Madame □ Monsieur
Nom :
Prénom(s) :
Profession :
Date de naissance : / / Commune de naissance :
Pays de naissance :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse email de contact :
Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Civilité : □ Madame □ Monsieur
Nom :
Prénom(s) :
Profession :
Date de naissance : / / Commune de naissance :
Pays de naissance :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse email de contact :
Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Civilité : □ Madame □ Monsieur
Nom :
Prénom(s) :
Profession :
Date de naissance : / / Commune de naissance :
Pays de naissance :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse email de contact :
Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Civilité : □ Madame □ Monsieur
Nom :
Prénom(s) :
Profession :
Date de naissance : / / Commune de naissance :
Pays de naissance :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse email de contact :
Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Civilité : □ Madame □ Monsieur
Nom :
Prénom(s) :
Profession :
Date de naissance : / / Commune de naissance :
Pays de naissance :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse email de contact :
Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Civilité : □ Madame □ Monsieur
Nom :
Prénom(s) :
Profession :
Date de naissance : / / Commune de naissance :
Pays de naissance :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse email de contact :
Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Civilité : □ Madame □ Monsieur
Nom :
Prénom(s) :
Profession :
Date de naissance : / / Commune de naissance :
Pays de naissance :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse email de contact :
Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Civilité : □ Madame □ Monsieur
Nom :
Prénom(s) :
Profession :
Date de naissance : / / Commune de naissance :
Pays de naissance :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse email de contact :
Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

Fait à , le
Signature du mandataire :
(après paraphe de chaque page)

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Commissions paritaires régionales interprofessionnelles (CPRI)

1 version

Historique des versions

Version 1

ANNEXE II

DÉCLARATION EN VUE DE LA DÉSIGNATION D'UN OU DE PLUSIEURS REPRÉSENTANTS AU SEIN D'UNE COMMISSION PARITAIRE RÉGIONALE/TERRITORIALE INTERPROFESSIONNELLE

Articles R. 23-112-10 et R. 23-112-12 du code du travail

Je soussigné(e),

Civilité : □ Madame □ Monsieur

Nom :

Prénom(s) :

Date de naissance : / / Commune de naissance :

Pays de naissance :

Agissant en qualité de représentant dûment mandaté par :

□ l'organisation syndicale de salariés □ l'organisation professionnelle d'employeurs

ci-dessous désignée :

Nom de l'organisation :

Sigle de l'organisation :

Adresse de l'organisation :

SIRET :

désigne comme :

□ représentant(s) salarié(s) □ représentant(s) employeur(s)

de la CPRI de

la (les) personne(s) suivante(s) :

Civilité : □ Madame □ Monsieur

Nom :

Prénom(s) :

Profession :

Date de naissance : / / Commune de naissance :

Pays de naissance :

Adresse :

Numéro de téléphone :

Adresse email de contact :

Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :

Civilité : □ Madame □ Monsieur

Nom :

Prénom(s) :

Profession :

Date de naissance : / / Commune de naissance :

Pays de naissance :

Adresse :

Numéro de téléphone :

Adresse email de contact :

Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :

Civilité : □ Madame □ Monsieur

Nom :

Prénom(s) :

Profession :

Date de naissance : / / Commune de naissance :

Pays de naissance :

Adresse :

Numéro de téléphone :

Adresse email de contact :

Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :

Civilité : □ Madame □ Monsieur

Nom :

Prénom(s) :

Profession :

Date de naissance : / / Commune de naissance :

Pays de naissance :

Adresse :

Numéro de téléphone :

Adresse email de contact :

Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :

Civilité : □ Madame □ Monsieur

Nom :

Prénom(s) :

Profession :

Date de naissance : / / Commune de naissance :

Pays de naissance :

Adresse :

Numéro de téléphone :

Adresse email de contact :

Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :

Civilité : □ Madame □ Monsieur

Nom :

Prénom(s) :

Profession :

Date de naissance : / / Commune de naissance :

Pays de naissance :

Adresse :

Numéro de téléphone :

Adresse email de contact :

Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :

Civilité : □ Madame □ Monsieur

Nom :

Prénom(s) :

Profession :

Date de naissance : / / Commune de naissance :

Pays de naissance :

Adresse :

Numéro de téléphone :

Adresse email de contact :

Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :

Civilité : □ Madame □ Monsieur

Nom :

Prénom(s) :

Profession :

Date de naissance : / / Commune de naissance :

Pays de naissance :

Adresse :

Numéro de téléphone :

Adresse email de contact :

Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :

Civilité : □ Madame □ Monsieur

Nom :

Prénom(s) :

Profession :

Date de naissance : / / Commune de naissance :

Pays de naissance :

Adresse :

Numéro de téléphone :

Adresse email de contact :

Raison sociale ou nom de l'employeur (/entreprise) :

Adresse de l'employeur (/entreprise) :

SIREN (ou SIRET du lieu de travail) ou n° URSSAF :

Fait à , le

Signature du mandataire :

(après paraphe de chaque page)

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Commissions paritaires régionales interprofessionnelles (CPRI)