ANNEXE III
DÉCLARATION SUR L'HONNEUR DES SALARIÉS OU DES EMPLOYEURS DÉSIGNÉS MEMBRES D'UNE COMMISSION PARITAIRE RÉGIONALE/TERRITORIALE INTERPROFESSIONNELLE
Article R. 23-112-10 et R. 23-112-12 du code du travail

Je soussigné(e),
Civilité : □ Madame □ Monsieur
Nom :
Prénom(s) :
Profession :
Date de naissance : / / Commune de naissance :
Pays de naissance :
Adresse :
Numéro de téléphone (fixe ou portable) :
Adresse email professionnelle (facultative) :
Autre adresse email de contact :
Désigné(e) comme :
□ représentant(e) salarié □ représentant(e) employeur
de la CPRI de
par l'organisation suivante :
Nom de l'organisation :
Sigle de l'organisation :
Atteste sur l'honneur satisfaire aux conditions prévues aux articles L. 23-112-1 et L. 23-112-4 du code du travail.
J'atteste ainsi (cocher la case correspondante) :
□ être salarié(e) d'une entreprise de moins de onze salariés/d'un particulier employeur
□ être employeur(euse) d'une entreprise de moins de onze salariés/un particulier employeur
Identifié(e) comme suit :
Raison sociale ou nom :
Adresse :
SIREN (ou SIRET) :

- être âgé(e) de dix-huit ans révolus
- n'avoir fait l'objet d'aucune interdiction, déchéance ou incapacité relative à mes droits civiques

Fait à le / /2025 Signature :
Rappel : il est indispensable de joindre à la présente déclaration sur l'honneur une copie de votre carte nationale d'identité ou d'un titre équivalent.