Annexe

A N N E X E S
DEMANDE D'IMMATRICULATION, DE RADIATION OU DE CHANGEMENT DE DÉNOMINATION
DES MUTUELLES, UNIONS OU FÉDÉRATIONS DE MUTUELLES RELEVANT DU CODE DE LA MUTUALITÉ
I. - Objet de la demande

Cochez la case correspondante :

| Demande d'immatriculation | | | |-------------------------------------|---------------------------------|---| | Demande de radiation |Evénement justifiant la demande :| | | | | | | | | | |Demande de changement de dénomination| Ancienne dénomination : | | | | | | | | | | | | Nouvelle dénomination : | | | | | | | | | |

Nota. ― En cas de radiation ou de changement de nom, veuillez ne remplir que les I et II du présent formulaire.

II. - Identification de l'organisme mutualiste

|NATURE DE L'ORGANISME
(cochez la case correspondante)| |NOM| |-----------------------------------------------------------|---|---| | Mutuelle | | | | Union | | | | Fédération | | | | Sigle (optionnel) | | | | Date de création | | | | Si déjà attribués, indiquer : | | | | N° SIREN | | | | N° SIRET | | | | Adresse du siège | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Numéro de téléphone | | | | Adresse de messagerie | | @ |

III. - Sections de mutuelles (L. 115-1 et L. 115-4)

Si votre mutuelle comporte des sections de mutuelles :

IV. - Nature des activités

Nature des activités (en clair et en code ; pour coder utiliser les grilles reproduites aux annexes I et II). Classez si possible vos activités par ordre d'importance en commençant par votre activité principale.

|ACTIVITÉ|CODE| |--------|----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

V. - Informations concernant les dirigeants

Informations concernant le président, les administrateurs et les dirigeants salariés.

|QUALITÉ|NOMS|PRÉNOMS|ADRESSE DU DOMICILE| |-------|----|-------|-------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

VI. - Informations concernant les personnes physiques fondatrices de mutuelles

|NOMS|PRÉNOMS|ADRESSE
du domicile personnel|PRÉCISER
s'il s'agit d'un membre honoraire| |----|-------|-----------------------------------|------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

VII. - Renseignements concernant les organismes résultant d'une fusion ou scission
(art. R. 414-2 [8°])

| Cochez la case
correspondante |Fusion :|Scission :| |-----------------------------------------------------------|--------|----------| | Date de l'opération | / / | | |Noms et sigles des organismes ayant participé à l'opération| | | | Nom de l'organisme | | | | | | | | Sigle (optionnel) | | | | | | | | N° SIREN | | | | Nom de l'organisme | | | | | | | | Sigle (optionnel) | | | | | | | | N° SIREN | | | | Nom de l'organisme | | | | | | | | Sigle (optionnel) | | | | | | | | N° SIREN | | | | Nom de l'organisme | | | | | | | | Sigle (optionnel) | | | | | | | | N° SIREN | | | | Nom de l'organisme | | | | | | | | Sigle (optionnel) | | | | | | | | N° SIREN | | |

VIII. - Si l'organisme créé est une union ou une fédération

| Cochez la case
correspondante |Fédération :|Union :| |------------------------------------------------------------------------------|------------|-------| | Date de l'opération | / / | | |Noms et adresse du siège des mutuelles ou unions ayant participé à l'opération| | | | Nom de l'organisme | | | | | | | | Adresse du siège | | | | | | | | N° SIREN | | | | Nom de l'organisme | | | | Adresse au siège | | | | | | | | N° SIREN | | | | Nom de l'organisme | | | | | | | | Adresse au siège | | | | | | | | N° SIREN | | | | Nom de l'organisme | | | | | | | | Adresse au siège | | | | | | | | N° SIREN | | | | Nom de l'organisme | | | | | | | | Adresse au siège | | | | | | | | N° SIREN | | |

Pour les unions, renseignements concernant les membres honoraires fondateurs :

| Nom | | |:--------------:|:-:| |Adresse du siège| | | Nom | | |Adresse du siège| | | Nom | | |Adresse du siège| | | Nom | | |Adresse du siège| |

IX. - Si l'organisme est une mutuelle ou une union
créée en application de l'article L. 111-3 ou L. 111-4 du code de la mutualité

| Cochez la case
correspondante |Mutuelle :|Union :| |-----------------------------------------------------------|----------|-------| | Date de l'opération | / / | | |Noms et sigles des organismes ayant participé à l'opération| | | | Nom de l'organisme | | | | | | | | Sigle (optionnel) | | | | | | | | N° SIREN | | | | Nom de l'organisme | | | | | | | | Sigle (optionnel) | | | | | | | | N° SIREN | | | | Nom de l'organisme | | | | | | | | Sigle (optionnel) | | | | | | | | N° SIREN | | | | Nom de l'organisme | | | | | | | | Sigle (optionnel) | | | | | | | | N° SIREN | | | | Nom de l'organisme | | | | | | | | Sigle (optionnel) | | | | | | | | N° SIREN | | |

X. - Agrément (à remplir pour les organismes exerçant une activité d'assurance)

Nature des branches et sous-branches ayant fait l'objet d'une demande d'agrément (en clair et en numéro ; pour numéroter, utiliser la nomenclature ci-après). Classez si possible vos activités par ordre d'importance en commençant par votre activité principale.

|DÉNOMINATION DE LA BRANCHE
ou sous-branche|Nom : ......|N° :| |------------------------------------------------|------------|----| | Date d'agrément | | | | Date de dispense | | | | Date de retrait | | |

A N N E X E I
NOMENCLATURE DES CATÉGORIES D'ÉTABLISSEMENTS
SANITAIRES ET SOCIAUX FIGURANT AU RÉPERTOIRE FINESS

A N N E X E I I
ACTIVITÉS DES MUTUELLES, DES UNIONS
ET DES FÉDÉRATIONS RELEVANT DU CODE DE LA MUTUALITÉ

|CODE| NATURE DE L'ACTIVITÉ | |----|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 1 | Accidents (y compris les accidents du travail et les maladies professionnelles) | | 1a | Prestations forfaitaires | | 1b | Prestations indemnitaires | | 1c | Combinaisons | | 2 | Maladie | | 2a | Prestations forfaitaires | | 2b | Prestations indemnitaires | | 2c | Combinaisons | | 15 | Caution | |15a | Caution directe | |15b | Caution indirecte | | 16 | Pertes pécuniaires diverses | |16a | Risques d'emploi | |16h | Perte de loyers ou de revenus | | 17 | Protection juridique | | 18 | Assistance : assistance aux personnes en difficulté, notamment au cours de déplacements | | 20 | Vie-décès : toute opération comportant des engagements dont l'exécution dépend de la durée de la vie humaine autre que les activités visées aux branches 22 et 26 | | 21 | Nuptialité-natalité : toute opération ayant pour objet le versement d'un capital en cas de mariage ou de naissance d'enfants | | 22 | Assurances liées à des fonds d'investissement : toutes opérations comportant des engagements dont l'exécution dépend de la durée de la vie humaine et liées à un fonds d'investissement | | 24 | Capitalisation : toute opération d'appel à l'épargne en vue de la capitalisation et comportant en échange de versements uniques ou périodiques, directs ou indirects, des engagements déterminés quant à leur durée et à leur montant | | 25 |Gestion de fonds collectifs : toute opération consistant à gérer les placements, et notamment les actifs représentatifs des réserves qui fournissent des prestations en cas de décès, en cas de vie ou de cessation ou de réduction d'activités| | 26 | Toute opération à caractère collectif définie à l'article L. 222-1 du code de la mutualité | | 30 | Réassurance | | 31 | Gestion d'un régime obligatoire | | 32 | Système fédéral de garantie | | 33 | Prévention | | 34 | Action sociale | | 35 | Gestion de réalisations sanitaires et sociales, médico-sociales et culturelles | | 36 | Autres |

1 version

Arrêté du 6 juin 2013

JORF n°0152 du 3 juillet 2013

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