Arrêté du 6 juin 2013

Annexe

A N N E X E S
DEMANDE D'IMMATRICULATION, DE RADIATION OU DE CHANGEMENT DE DÉNOMINATION
DES MUTUELLES, UNIONS OU FÉDÉRATIONS DE MUTUELLES RELEVANT DU CODE DE LA MUTUALITÉ
I. - Objet de la demande

Cochez la case correspondante :
Demande d'immatriculation
Demande de radiation Evénement justifiant la demande :  
   
   
Demande de changement de dénomination Ancienne dénomination :  
   
   
  Nouvelle dénomination :  
   
   
Nota. ― En cas de radiation ou de changement de nom, veuillez ne remplir que les I et II du présent formulaire.

II. - Identification de l'organisme mutualiste

NATURE DE L'ORGANISME
(cochez la case correspondante)
NOM
Mutuelle  
Union  
Fédération  
Sigle (optionnel)  
Date de création    
Si déjà attribués, indiquer :    
N° SIREN    
N° SIRET    
Adresse du siège  
   
   
   
   
Numéro de téléphone    
Adresse de messagerie   @

III. - Sections de mutuelles (L. 115-1 et L. 115-4)

Si votre mutuelle comporte des sections de mutuelles :
Nombre de sections : Effectif total
Nom de la section
Sigle (optionnel)
Adresse du siège
 
 
 
Numéro de téléphone  
Adresse de messagerie @
Section Nombre de membres bénéficiaires :
  Nombre de membres participants :
Nom de la section
Sigle (optionnel)
Adresse du siège
 
 
 
 
Numéro de téléphone  
Adresse de messagerie @
Section Nombre de membres bénéficiaires :
  Nombre de membres participants :
Nom de la section
Sigle (optionnel)
Adresse du siège
 
 
 
 
Numéro de téléphone  
Adresse de messagerie @
Section Nombre de membres bénéficiaires :
  Nombre de membres participants :

IV. - Nature des activités

Nature des activités (en clair et en code ; pour coder utiliser les grilles reproduites aux annexes I et II). Classez si possible vos activités par ordre d'importance en commençant par votre activité principale.
ACTIVITÉ CODE
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

V. - Informations concernant les dirigeants

Informations concernant le président, les administrateurs et les dirigeants salariés.
QUALITÉ NOMS PRÉNOMS ADRESSE DU DOMICILE
       
       
       
       

VI. - Informations concernant les personnes physiques fondatrices de mutuelles

NOMS PRÉNOMS ADRESSE
du domicile personnel
PRÉCISER
s'il s'agit d'un membre honoraire
       
       
       
       

VII. - Renseignements concernant les organismes résultant d'une fusion ou scission
(art. R. 414-2 [8°])

Cochez la case
correspondante
Fusion : Scission :
Date de l'opération / /
Noms et sigles des organismes ayant participé à l'opération
Nom de l'organisme
 
Sigle (optionnel)
 
N° SIREN  
Nom de l'organisme
 
Sigle (optionnel)
 
N° SIREN  
Nom de l'organisme
 
Sigle (optionnel)
 
N° SIREN  
Nom de l'organisme
 
Sigle (optionnel)
 
N° SIREN  
Nom de l'organisme
 
Sigle (optionnel)
 
N° SIREN  

VIII. - Si l'organisme créé est une union ou une fédération

Cochez la case
correspondante
Fédération : Union :
Date de l'opération / /  
Noms et adresse du siège des mutuelles ou unions ayant participé à l'opération    
Nom de l'organisme  
   
Adresse du siège  
   
N° SIREN    
Nom de l'organisme    
Adresse au siège
 
N° SIREN  
Nom de l'organisme
 
Adresse au siège
 
N° SIREN  
Nom de l'organisme
 
Adresse au siège
 
N° SIREN  
Nom de l'organisme
 
Adresse au siège
 
N° SIREN  
Pour les unions, renseignements concernant les membres honoraires fondateurs :
Nom  
Adresse du siège  
Nom  
Adresse du siège  
Nom  
Adresse du siège  
Nom  
Adresse du siège  

IX. - Si l'organisme est une mutuelle ou une union
créée en application de l'article L. 111-3 ou L. 111-4 du code de la mutualité

Cochez la case
correspondante
Mutuelle : Union :
Date de l'opération / /
Noms et sigles des organismes ayant participé à l'opération
Nom de l'organisme
 
Sigle (optionnel)
 
N° SIREN  
Nom de l'organisme
 
Sigle (optionnel)
 
N° SIREN  
Nom de l'organisme
 
Sigle (optionnel)
 
N° SIREN  
Nom de l'organisme
 
Sigle (optionnel)
 
N° SIREN  
Nom de l'organisme
 
Sigle (optionnel)
 
N° SIREN  

X. - Agrément (à remplir pour les organismes exerçant une activité d'assurance)

Nature des branches et sous-branches ayant fait l'objet d'une demande d'agrément (en clair et en numéro ; pour numéroter, utiliser la nomenclature ci-après). Classez si possible vos activités par ordre d'importance en commençant par votre activité principale.
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE
ou sous-branche
Nom : ...... N° :
Date d'agrément    
Date de dispense    
Date de retrait  
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE
ou sous-branche
Nom : ...... N° :
Date d'agrément    
Date de dispense    
Date de retrait  
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE
ou sous-branche
Nom : ...... N° :
Date d'agrément    
Date de dispense    
Date de retrait  
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE
ou sous-branche
Nom : ...... N° :
Date d'agrément    
Date de dispense    
Date de retrait  
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE
ou sous-branche
Nom : ...... N° :
Date d'agrément    
Date de dispense    
Date de retrait  
DÉNOMINATION DE LA BRANCHE
ou sous-branche
Nom : ...... N° :
Date d'agrément    
Date de dispense    
Date de retrait  
A N N E X E I
NOMENCLATURE DES CATÉGORIES D'ÉTABLISSEMENTS
SANITAIRES ET SOCIAUX FIGURANT AU RÉPERTOIRE FINESS
1000 Etablissements relevant de la loi hospitalière  
1100 Etablissements hospitaliers  
1101 Centres hospitaliers régionaux  
101 Centre hospitalier régional (CHR) CHR
1102 Centres hospitaliers  
355 Centre hospitalier (CH) CH
1103 Centres hospitaliers spécialisés lutte maladies mentales  
292 Centre hospitalier spécialisé lutte maladies mentales CHS Mal. Mentales
1104 Centres de lutte contre le cancer  
131 Centre de lutte contre le cancer Ctre. Lutte C. Cancer
1106 Hôpitaux locaux  
106 Centre hospitalier, ex-hôpital local CH (ex-HL)
1107 Etablissements de soins de suite et de réadaptation  
108 Etablissement de convalescence et de repos Etab. Convales. & Repos
119 Maison de régime Maison de régime
135 Etablissement réadaptation fonctionnelle Etab. Réadap. Fonct.
144 Etablissement de lutte contre la tuberculose Etab. Lutte Tubercul.
1109 Etablissements de soins de longue durée  
362 Etablissement de soins longue durée Etab. Soins Long. Dur.
1110 Etablissements de soins de courte durée  
122 Etablissement soins obstétriques  
  Chirurgico-gynécologiques Etab. Obs. Chir. Gynéco.
128 Etablissement de soins chirurgicaux Etab. Soins Chirur.
129 Etablissement de soins médicaux Etab. Soins Médicaux
365 Etablissement de soins pluridisciplinaire Etab. Soins Pluridis.
1111 Autres établissements de lutte contre les maladies mentales  
156 Centre médico-psychologique (CMP) CMP
161 Maison de santé pour maladies mentales Mais. Santé Mal. Ment.
366 Atelier thérapeutique Atelier Thérapeut.
412 Appartement thérapeutique Appart. Thérapeutique
415 Service médico-psychologique régional (SMPR) SMPR
425 Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) CATTP
430 Centre postcure malades mentaux Ctre. P.-Cure Mal. Men.
444 Centre crise accueil permanent Ctre. Crise Acc. Perm.
1112 Etablissements d'enfants à caractère sanitaire  
163 Maison d'enfants à caractère sanitaire temporaire MECS Temporaire
173 Pouponnière à caractère sanitaire Pouponnière Car. San.
179 Maison d'enfants à caractère sanitaire permanente MECS Permanente
1113 Etablissements de lutte contre l'alcoolisme  
431 Centre postcure pour alcooliques Ctre. P.-Cure Alcool.
1200 Autres établissements relevant de la loi hospitalière  
1201 Traitements et soins à domicile  
127 Hospitalisation à domicile Hosp. à Domicile
422 Traitements spécialisés à domicile Trait. Spéc. Domicile
1203 Dialyse ambulatoire  
141 Centre de dialyse Ctre. Dialyse
146 Structure d'alternative à la dialyse en centre Alternative dialyse
1205 Autres établissements relevant de la loi hospitalière  
126 Etablissement thermal Etab. Thermal
426 Syndicat interhospitalier (SIH) SIH
696 Groupement de coopération sanitaire de moyens GCS-Moyens
697 Groupement de coopération sanitaire ― Etablissement de santé GCS-ES
698 Autre établissement loi hospitalière Autre Etab. Loi Hosp.
699 Entité ayant autorisation Entité Ayant Autor.
2000 Autres établissements de soins et prévention  
2100 Cabinets libéraux  
2103 Autres structures d'exercice libéral  
603 Maison de santé (L. 6223-3) Maison de santé
2200 Autres établissements de soins et prévention  
2201 Dispensaires ou centres de soins  
125 Centre de santé dentaire Ctre. Santé Dentaire
130 Centre de soins médicaux Ctre. soins médicaux
142 Dispensaire antituberculeux Disp. Anti-Tubercul.
143 Centre de vaccination BCG Ctre. Vaccination BCG
266 Dispensaire antivénérien Disp. Antivénérien
267 Dispensaire antihansénien Disp. Antihansénien
268 Centre médico-scolaire Ctre. Médico-Scolaire
269 Centre de médecine universitaire Ctre. Méd. Universit.
270 Centre de médecine sportive Ctre. Méd. Sportive
289 Centre de soins infirmiers Ctre. Soins Infirm.
294 Centre de consultations cancer Ctre. Consul. Cancer
347 Centre d'examens de santé Ctre. Examens Santé
438 Centre de médecine collective Ctre. Méd. Collect.
439 Centre santé polyvalent Ctre. Santé Polyv.
2202 Etablissements de PMI et de planification familiale  
223 Protection maternelle et infantile (PMI) PMI
224 Etablissement de consultation pré et postnatale Etab. Cons. P. Post-Nat.
228 Centre planification ou éducation familiale Ctre. Planif. Educ. Fam.
230 Etablissement consultation protection infantile Etab. Consul. Pro. Inf.
231 Etablissement information consultation conseil familial Etab. Inf. Consult. Fam.
2204 Etablissements ne relevant pas de la loi hospitalière  
433 Etablissement sanitaire des prisons Etab. Sanit. Prisons
2205 Etablissements de soins relevant du service de santé des armées  
114 Hôpital des armées Hôpital armées
115 Etablissement de soins du service de santé des armées Etab. Soins Armées
3000 Autres établissements à caractère sanitaire  
3100 Laboratoires de biologie médicale  
3101 Laboratoires de biologie médicale  
610 Laboratoire d'analyses Laboratoire analyses
611 Laboratoire de biologie médicale Labo. Biolog. Médicale
3200 Commerce de biens à usages médicaux  
3201 Commerce de biens à usages médicaux  
620 Pharmacie d'officine Pharmacie d'Officine
627 Propharmacie Propharmacie
628 Pharmacie minière Pharmacie Minière
629 Pharmacie mutualiste Pharmacie Mutualiste
690 Etablissement de fabrication annexe à une officine Fab. Annexe Officine
3400 Autres établissements à caractère sanitaire  
3401 Transfusion sanguine  
132 Etablissement de transfusion sanguine Etab. Trans. Sanguine
3402 Conservation et stockage d'autres produits humains  
233 Lactarium Lactarium
3404 Service d'ambulances  
327 Service d'ambulances Serv. Ambulances
4000 Etablissements service social d'accueil hébergement assistance réadaptation  
4100 Etablissements et service pour l'enfance et la jeunesse handicapées  
4101 Etablissements éducation spéciale pour déficients mentaux et handicapés  
183 Institut médico-éducatif (IME) IME
188 Etablissement pour enfants ou adolescents polyhandicapés Etablissement Enf. Ado. Poly.
402 Jardin d'enfants spécialisé Jardin Enfants Spéc.
4102 Etablissement éducation spéciale pour enfants trouble conduite et comportement  
186 Institut thérapeutique éducatif et pédagogique (ITEP) ITEP
4103 Etablissements d'éducation spéciale pour handicapés moteurs  
192 Etablissement pour déficient moteur IEM
4104 Etablissements éducation spéciale pour déficients sensoriels  
194 Institut pour déficients visuels Inst. Déf. Visuels
195 Institut pour déficients auditifs Inst. Déf. Auditifs
196 Institut d'éducation sensorielle sourd/aveugle Inst. Ed. Sen. Sour. Ave.
4105 Etablissements et services hébergement enfants handicapés  
238 Centre d'accueil familial spécialisé Ctre. Acc. Fam. Spécia.
390 Etablissement d'accueil temporaire d'enfants handicapés Etablissement Acc. Temp. E. H.
396 Foyer hébergement enfants et adolescents handicapés Foyer Héb. Enf. Ado. H.
4106 Services à domicile ou ambulatoires pour handicapés  
182 Service d'éducation spéciale et de soins à domicile Serv. Educ. S. Soin. Dom
189 Centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) CMPP
190 Centre action médico-sociale précoce (CAMSP) CAMSP
221 Bureau d'aide psychologique universitaire (BAPU) BAPU
4107 Etablissements expérimentaux en faveur de l'enfance handicapée  
377 Etablissement expérimental pour enfance handicapée Etablissement Expér. Enf. Hand.
4300 Etablissements et services pour adultes handicapés  
4301 Etablissements et services d'hébergement pour adultes handicapés  
252 Foyer hébergement adultes handicapés Foyer Héberg. AH
253 Foyer d'accueil polyvalent pour adultes handicapés Foyer Poly. AH
255 Maison d'accueil spécialisée (MAS) MAS
382 Foyer de vie pour adultes handicapés Foyer de vie AH
395 Etablissement d'accueil temporaire pour adultes handicapés Etab. Acc. Temp. AH
437 Foyer d'accueil médicalisé pour adultes handicapés (FAM) FAM
4302 Etablissements et services de travail protégé pour adultes handicapés  
246 Etablissement et service d'aide par le travail (ESAT) ESAT
247 Entreprise adaptée Entreprise adaptée
4303 Etablissements et services de réinsertion professionnelle pour adultes handicapés  
198 Centre de préorientation pour handicapés Ctre. Préorient. Hand.
249 Centre rééducation professionnelle Ctre. Rééducat. Prof.
4304 Etablissements expérimentaux en faveur des adultes handicapés  
379 Etablissement expérimental pour adultes handicapés Etab. Expér. AH
4305 Services de maintien à domicile pour handicapés  
445 Service d'accompagnement médico-social adultes handicapés SAMSAH
446 Service d'accompagnement à la vie sociale (SAVS) SAVS
4400 Etablissements et services pour personnes âgées  
4401 Etablissements d'hébergement pour personnes âgées  
199 Hospice Hospice
200 Maison de retraite Maison de Retraite
202 Logement foyer Logement Foyer
394 Etablissement d'accueil temporaire pour personnes âgées Etab. Acc. Temp. PA
4402 Services sanitaires de maintien à domicile  
207 Centre de jour pour personnes âgées Ctre. de Jour PA
4403 Services sociaux en faveur des personnes âgées  
205 Foyer club restaurant Foyer club restaur.
208 Service d'aide ménagère à domicile Serv. Aide Ménag. Dom.
212 Alarme médico-sociale Alarm. Médico-Sociale
368 Service de repas à domicile Serv. Repas Domicile
450 Service d'aide aux personnes âgées Serv. Aide Pers. Agées
4404 Etablissements expérimentaux en faveur des personnes âgées  
381 Etablissement expérimental pour personnes âgées Etab. Expér. PA
4500 Etablissements et services sociaux concourant à la protection de l'enfance  
4501 Etablissements de l'aide sociale à l'enfance  
166 Etablissement d'accueil mère-enfant Etabl. Acc. Mère-Enfant
172 Pouponnière à caractère social Pouponnière Car. Soc.
175 Foyer de l'enfance Foyer de l'Enfance
176 Village d'enfants Village d'Enfants
177 Maison d'enfants à caractère social Mais. Enf. Car. Social
236 Centre placement familial socio-éducatif (CPFSE) CPFSE
411 Intermédiaire de placement social Interméd. Pla. Social
4502 Etablissements et services du ministère de la justice pour mineurs  
241 Foyer d'action éducative (FAE) FAE
427 Service éducatif auprès des tribunaux (SEAT) SEAT
441 Centre d'action éducative (CAE) CAE
4504 Services concourant à la protection de l'enfance  
286 Club équipe de prévention Club Equipe de Prév.
295 Service action éducative en milieu ouvert (AEMO) Serv. AEMO
344 Service délégué aux prestations familiales DPF
418 Service d'enquêtes sociales (SES) Serv. Enq. Sociales
453 Service de réparation pénale Serv. Répar. Pénale
4505 Etablissements expérimentaux en faveur de l'enfance protégée  
378 Etablissement expérimental enfance protégée Etab. Expér. Enf. Prot.
440 Service investigation orientation éducative (SIOE) SIOE
4600 Autres établissements accueil, hébergement, réadaptation et services  
4601 Etablissements pour adultes et familles en difficulté  
214 Centre hébergement & réinsertion sociale (CHRS) CHRS
219 Autre centre d'accueil Autre Ctre. Accueil
442 Centre provisoire hébergement (CPH) CPH
443 Centre accueil demandeurs asile (CADA) CADA
4602 Autres établissements sociaux d'hébergement et d'accueil  
218 Aire station nomades Aire Station Nomades
256 Foyer travailleurs migrants non transformé en résidence sociale Foyer Trav. Migrants
257 Foyer jeunes travailleurs non transformé en résidence sociale Foyer Jeunes Trav.
271 Hébergement familles des malades Héberg. Fam. Malades
324 Logement foyer non spécialisé Log Foyer non Spéc.
4603 Etablissements expérimentaux en faveur des adultes  
380 Etablissement expérimental autres adultes Etabl. Expér. Autre. A.
4604 Autres établissements médico-sociaux  
160 Centre de soins spécifiques pour toxicomanes (CSST) CSST
162 Centre de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) CCAA
165 Appartement de coordination thérapeutique (ACT) ACT
178 Centre accueil/accompagnement réduction risques usagers drogues (CAARUD) CAARUD
180 Lits halte soins santé (LHSS) LHSS
197 Centre soins accompagnement prévention addictologie (CSAPA) CSAPA
4605 Etablissements et services multiclientèles  
209 Service polyvalent aide et soins à domicile (SPASAD) SPASAD
354 Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) SSIAD
460 Service prestataire d'aide à domicile (SAD) SAD
462 Lieux de vie Lieux de vie
4606 Centres de ressources  
461 Centres de ressources SAI (sans aucune indication) Ctre. Ressources
463 Centres locaux information coordination PA (CLIC) CLIC
4607 Logements en structure collective  
258 Maisons relais-pensions de famille Maisons Relais-Pens.
259 Résidences sociales hors maisons relais-pensions de famille Resid. Soc. hors MRel.
4608 Protection des majeurs  
340 Service mandataire judiciaire à la protection des majeurs MJPM
341 Service dédié mesures d'accompagnement social personnalisé MASP
342 Service d'information et de soutien aux tuteurs familiaux SISTF
4609 Centres prestataires de services pour personnes cérébrolésées  
464 Unités évaluation réentraînement et d'orientation sociale et professionnelle UEROS
5000 Etablissements et services sociaux d'aide à la famille  
5100 Etablissements garde d'enfants d'âge préscolaire  
5101 Etablissements garde d'enfants d'âge préscolaire  
164 Etablissements expérimentaux accueil de la petite enfance Etab. exp. petite enf.
167 Crèche collective Crèche Collective
168 Service accueil familial pour la petite enfance Accueil Familial
169 Crèche multi-accueil collectif et familial Crèche Fam. et colle.
170 Halte-garderie Halte-Garderie
171 Garderie et jardin d'enfants Garderie Jardin Enf.
174 Etablissement d'accueil collectif régulier et occasionnel Acc. Collect. Rég. & Occ.
398 Crèche parentale Crèche Parentale
399 Halte-garderie parentale Halte-Garderie Par.
404 Etablissement accueil collectif parental régulier & occasionnel Etab. Acc. Parental
5102 Etablissements d'hébergement pour enfants d'âge scolaire  
367 Maison d'enfants non conventionnée ni habilitée Mais. Enfant n.C.n.H.
5103 Etablissements sociaux pour loisirs et vacances  
181 Maison familiale de vacances Mais. Fam. Vacances
285 Centres de loisirs sans hébergement Ctre. Loisirs ss. Héb.
5104 Etablissements ou services divers d'aide à la famille  
220 Centre social Ctre. Social
345 Service tutelle prestation sociale Serv. Tut. Prest. Soc.
346 Service de travailleuses familiales Serv. Trav. Familiales
359 Centre circonscription sanitaire et sociale Ctre. Circons. San. Soc
400 Centre de services pour associations Ctre. Services Assoc.
403 Service social spécialisé ou polyvalent de catégorie Serv. Soc. Spéc. Pol. Ca.
405 Service social polyvalent de secteur Serv. Soc. Polyv. Sect.
451 Service d'aide aux familles en difficulté Serv. Aide Fam. Diff.
6000 Etablissements de formation des personnels sanitaires et sociaux  
6100 Etablissements de formation des personnels sanitaires  
6101 Etablissements de formation des personnels sanitaires  
300 Ecoles formant aux professions sanitaires Ecoles sanitaires
6200 Etablissements de formation des personnels sociaux  
6201 Etablissements de formation des personnels sociaux  
330 Ecoles formant aux professions sociales Ecoles sociales
6300 Etablissements de formation polyvalente  
6301 Etablissements de formation polyvalente  
374 Ecole nationale santé publique (ENSP) ENSP
436 Ecoles formant aux professions sanitaires et sociales Ecoles pluriprof.

A N N E X E I I
ACTIVITÉS DES MUTUELLES, DES UNIONS
ET DES FÉDÉRATIONS RELEVANT DU CODE DE LA MUTUALITÉ

CODE NATURE DE L'ACTIVITÉ
1 Accidents (y compris les accidents du travail et les maladies professionnelles)
1a Prestations forfaitaires
1b Prestations indemnitaires
1c Combinaisons
2 Maladie
2a Prestations forfaitaires
2b Prestations indemnitaires
2c Combinaisons
15 Caution
15a Caution directe
15b Caution indirecte
16 Pertes pécuniaires diverses
16a Risques d'emploi
16h Perte de loyers ou de revenus
17 Protection juridique
18 Assistance : assistance aux personnes en difficulté, notamment au cours de déplacements
20 Vie-décès : toute opération comportant des engagements dont l'exécution dépend de la durée de la vie humaine autre que les activités visées aux branches 22 et 26
21 Nuptialité-natalité : toute opération ayant pour objet le versement d'un capital en cas de mariage ou de naissance d'enfants
22 Assurances liées à des fonds d'investissement : toutes opérations comportant des engagements dont l'exécution dépend de la durée de la vie humaine et liées à un fonds d'investissement
24 Capitalisation : toute opération d'appel à l'épargne en vue de la capitalisation et comportant en échange de versements uniques ou périodiques, directs ou indirects, des engagements déterminés quant à leur durée et à leur montant
25 Gestion de fonds collectifs : toute opération consistant à gérer les placements, et notamment les actifs représentatifs des réserves qui fournissent des prestations en cas de décès, en cas de vie ou de cessation ou de réduction d'activités
26 Toute opération à caractère collectif définie à l'article L. 222-1 du code de la mutualité
30 Réassurance
31 Gestion d'un régime obligatoire
32 Système fédéral de garantie
33 Prévention
34 Action sociale
35 Gestion de réalisations sanitaires et sociales, médico-sociales et culturelles
36 Autres
Annexe