Voies et délais de recours par le travailleur ou par l'employeur :
Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail, mentionnés à l'article L. 4624-7, peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil des prud'hommes territorialement compétent (art. R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du CT).

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NOM :
QUALITÉ :
MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE :
SIGNATURE DU MÉDECIN|Document délivré :
avec l'attestation de suivi en date du :
avec l'avis d'aptitude en date du :
Echange avec l'employeur en date du :
Je reconnais avoir bien reçu la proposition du…
SIGNATURE DU TRAVAILLEUR| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------|:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|