ANNEXE 4

| Service de santé
au travail en agriculture |Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation
ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement
du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail)|Entreprise| |:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:--------:| | | Médecin du travail référent | | | | | | | Salarié (e) ou adhérent volontaire | | | | Nom de naissance :
Date de naissance :
Sexe :
N° de matricule INS (NIR ou NIA) : | Prénom (s) de naissance :
Lieu de naissance (code INSEE) : | | | | | | | Poste de travail | | | |Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT :
Oui, depuis le :
Non
Le travailleur sur ce poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 CT :
Oui, depuis le :
Non
Intitulé du poste de travail :| | | | | | | | OU Emploi (s) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers) | | | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | | | | | | DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ | | | | | | |

Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).