ANNEXE 4

| Service de santé
au travail en agriculture |Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation
ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement
du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail)|Entreprise| |:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:--------:| | | Médecin du travail référent | | | | | | | Salarié (e) ou adhérent volontaire | | | | Nom de naissance :
Date de naissance :
Sexe :
N° de matricule INS (NIR ou NIA) : | Prénom (s) de naissance :
Lieu de naissance (code INSEE) : | | | | | | | Poste de travail | | | |Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT :
Oui, depuis le :
Non
Le travailleur sur ce poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 CT :
Oui, depuis le :
Non
Intitulé du poste de travail :| | | | | | | | OU Emploi (s) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers) | | | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | | | | | | DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ | | | | | | |

Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Voies et délais de recours par le travailleur ou par l'employeur :
Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail, mentionnés à l'article L. 4624-7, peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil des prud'hommes territorialement compétent (art. R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du CT).

|DATE :
NOM :
QUALITÉ :
MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE :
SIGNATURE DU MÉDECIN|Document délivré :
avec l'attestation de suivi en date du :
avec l'avis d'aptitude en date du :
Echange avec l'employeur en date du :
Je reconnais avoir bien reçu la proposition du…
SIGNATURE DU TRAVAILLEUR| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------|:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|