ANNEXE
MODÈLE DE FICHE DE DEMANDE D'AGRÉMENT

Cochez la case correspondant à votre situation :
Première demande
Renouvellement de demande

1. Présentation de l'entreprise
   Identification

Nom :
Numéro SIRET :
Autre élément d'identification (ex. : numéro RNA) :
Objet :
Activités principales :
Adresse du siège social :
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Télécopie :
Courriel :

Identification du représentant légal

Nom :
Prénom :
Fonctions :
Téléphone :
Courriel :

2. Description des activités participant à la recherche d'une utilité sociale

Présentation des activités d'utilité sociale :

Besoins socio-économiques couverts :

Publics bénéficiaires (caractéristiques sociales, nombre, etc.) :

Moyens mis en œuvre :

Zone géographique ou territoire d'exercice des activités :

Information complémentaire éventuelle :

3. Evaluation de l'impact social

La charge induite par l'objectif d'utilité sociale a un impact significatif (cochez la case correspondant à votre situation) :
sur le compte de résultat (1° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail)
sur la rentabilité financière (2° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail)

3.1. Impact social sur le compte de résultat

Description des principaux postes de charges d'exploitation :

Description des charges d'exploitation induites par les activités d'utilité sociale :

| | |DERNIER
exercice clos|AVANT-DERNIER
exercice clos|AVANT-AVANT-DERNIER
exercice clos| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------|-----------------------------|-----------------------------------|-----------------------------------------| | Montant total des charges d'exploitation (en euros) | A | | | | | Montant des charges d'exploitation liées aux activités participant à la recherche d'une utilité sociale (en euros) | B | | | | |Proportion des charges d'exploitation liées aux activités participant à la recherche d'une utilité sociale dans l'ensemble des charges d'exploitation|C = B divisé par A| | | |

3.2. Impact social sur la rentabilité financière

| | |DERNIER
exercice clos|AVANT-DERNIER
exercice clos|AVANT-AVANT-DERNIER
exercice clos| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------|-----------------------------|-----------------------------------|-----------------------------------------| | Capital et réserves (en euros) (données du bilan) | A | | | | | Report à nouveau (en euros) (données du bilan) | B | | | | | Résultat de l'exercice (en euros) (données du bilan) | C | | | | | Emprunts obligataires convertibles (en euros) (données du bilan) | D | | | | | Autres emprunts obligataires (en euros) (données du bilan) | E | | | | | Emissions de titres participatifs (en euros) (données du bilan) | F | | | | | Emprunts participatifs (en euros) (données du bilan) | G | | | | | Participation des salariés aux résultats (en euros) (données du bilan) | H | | | | | Somme des capitaux propres et des concours financiers non bancaires mentionnés au 2° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail (en euros) |I = A + B + C + D + E + F + G + H| | | | | Dividendes versés (en euros) (données du tableau de financement) | J | | | | | Charges financières liées aux emprunts obligataires, aux titres et emprunts participatifs et à la participation des salariés (en euros) (données du compte de résultat) | K | | | | |Somme des dividendes et de la rémunération des concours financiers non bancaires mentionnés au 2° de l'art. R. 3332-21-1 du code du travail (en euros)| L = J + K | | | | | Rentabilité financière | M = L divisé par I | | | |

Je, soussigné(e) (nom et prénom) ,
représentant(e) légal(e) de l'entreprise ,
certifie exactes et sincères les informations du présent dossier et demande l'octroi de l'agrément d'entreprise solidaire d'utilité sociale.
Fait le , à
Signature