MODÈLE DE PROCÈS-VERBAL D'AGRÉMENT DE PROTOTYPE D'UN DISPOSITIF DE CONVERSION

Il résulte des constatations effectuées à la demande du fabricant

Nom

Adresse

que le dispositif de conversion :

Type : Désignation commerciale :

(le cas échéant) Référence dossier fabricant :

présenté aux essais requis par l'arrêté ministériel du 30 novembre 2017 relatif aux conditions d'homologation et d'installation des dispositifs de conversion des véhicules à motorisation essence en motorisation à carburant modulable essence-superéthanol E85 comme prototype de la transformation de véhicules usagés pour la famille de véhicules définie par le fabricant conformément à l'article 2 de l'arrêté précité satisfait aux dispositions des articles R. 311-1 à R. 318-4 du code de la route et des arrêtés ministériels pris en application, dont l'arrêté précité.

Fait à

Le

Vu et approuvé sous le numéro

A

Le

Signature

Le chef du Centre national de réception des véhicules

Nota .- Mention particulière a faire apparaître sur le certificat d'immatriculation.

MODÈLE DE PROCÈS-VERBAL D'AGREMENT DE PROTOTYPE DE L'INSTALLATION D'UN DISPOSITIF DE CONVERSION

Concernant :

- la réception ;

- l'extension de la réception.

Numéro de réception de l'agrément de prototype :

Raison de l'extension :

PROCÈS-VERBAL D'AGRÉMENT DE PROTOTYPE DE L'INSTALLATION D'UN DISPOSITIF DE CONVERSION

Il résulte des constatations effectuées à la demande du fabricant que le véhicule muni du dispositif de conversion présenté comme prototype d'une transformation des véhicules usagés satisfait aux dispositions des articles R. 311-1 à R. 318-4 du code de la route et des arrêtés ministériels pris en application, pour la catégorie du type de véhicule et de transformation concernées.

Fait à (1), le (1)

Vu, approuvé et enregistré sous le numéro (1)

Signature

(1) A compléter.