ANNEXES

ANNEXE I

MODÈLE DE PROCÈS-VERBAL D'AGREMENT DE PROTOTYPE DE L'INSTALLATION D'UN DISPOSITIF DE CONVERSION

Concernant :

- la réception ;

- l'extension de la réception.

Numéro de réception de l'agrément de prototype :

Raison de l'extension :

PROCÈS-VERBAL D'AGRÉMENT DE PROTOTYPE DE L'INSTALLATION D'UN DISPOSITIF DE CONVERSION

Il résulte des constatations effectuées à la demande du fabricant que le véhicule muni du dispositif de conversion présenté comme prototype d'une transformation des véhicules usagés satisfait aux dispositions des articles R. 311-1 à R. 318-4 du code de la route et des arrêtés ministériels pris en application, pour la catégorie du type de véhicule et de transformation concernées.

Fait à (1), le (1)

Vu, approuvé et enregistré sous le numéro (1)

Signature

(1) A compléter.