MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR RELATIVE À L'ENGAGEMENT DE LA PART DE L'ACQUÉREUR AU RESPECT, POUR AU MOINS DEUX DES QUATRE CATÉGORIES DÉFINIES, DES EXIGENCES DE PERFORMANCE ÉNERGÉTIQUE GLOBALE

Je soussigné,

bénéficiant d'une aide de l'Etat à la constitution de l'apport personnel sous forme d'un prêt ne portant pas intérêt d'un montant de,

contracté auprès de,

en vue de financer l'acquisition du logement visé ci-après, atteste sur l'honneur que les travaux à réaliser sur ce logement permettront de respecter, pour au moins deux des quatre catégories précisées ci-après, les exigences de performance énergétique globale définies ci-après.

Je m'engage à faire attester par un professionnel de la construction, à l'achèvement des travaux, du respect des exigences définies ci-après.

Je reconnais avoir été informé que, si les travaux ne sont pas réalisés ou ne conduisent pas au respect de ces exigences dans un délai de trois ans à compter de l'émission de l'offre de prêt, l'établissement de crédit sera en droit de procéder à la remise en cause de la totalité du montant ou des conditions de mon prêt sur le fondement des articles L. 31-10-7 et R. 31-10-7 du code de la construction et de l'habitation.

Fait à, le

Signature du bénéficiaire de l'aide

Tableaux à joindre à la déclaration sur l'honneur

|RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE LOGEMENT OBJET DU PRÊT| | | |:-------------------------------------------------:|---|---------------------------------------------------------------------| | Acquéreur (s) | | | | Adresse du logement | |N° d'appartement

N° Voie

Code postal

Ville|

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES TRAVAUX À RÉALISER SUR CE LOGEMENT

Le respect des exigences de performance énergétique globale définies ci-dessous, pour au moins deux des quatre catégories,

concourt au respect de la condition de performance énergétique mentionnée à l'article L. 31-10-2 du code de la construction et de l'habitation

| Catégories | Exigences de performance énergétique | |:---------------------------------------------------------:|:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:| |Isolation de la toiture ou des murs donnant sur l'extérieur| R > 4 (m ². K)/ W (toiture) | | | R > 3 (m ². K)/ W (murs) | | Fenêtres | Uw < 1,6 W/ (m ². K) | | Système de chauffage | Chaudière à combustible fossile à condensation au sens de la directive européenne 92/42/ CE | | | Pompe à chaleur, autre que air/ air, de COP > 3,3 | | | Chaudière fonctionnant au bois ou autres biomasses, de rendement énergétique supérieur ou égal à 80 % | | | Poêle à bois, foyer fermé ou insert de cheminée intérieur de rendement énergétique supérieur ou égal à 70 % | | Système de production d'eau chaude sanitaire |Système de production d'eau chaude sanitaire utilisant l'énergie solaire et doté de capteurs solaires disposant d'une certification CSTBat ou Solar Keymark ou équivalente| | | Pompe à chaleur dédiée à la production d'eau chaude sanitaire de COP > 2,3 |

Signature du bénéficiaire de l'aide

En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à l'organisme mentionné au cinquième alinéa de l'article L. 312-1 du code de la construction et de l'habitation. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant le déclarant peut être exercé auprès de l'établissement de crédit et de l'organisme susmentionné.