Modèle de déclaration applicable, à titre transitoire, aux déclarations effectuées au titre de l'année 2014

| NOM
du fournisseur
de l'officine| NOM
du laboratoire
exploitant| LIBELLÉ
de la
présentation| IDENTIFIANT
de la
présentation
(code CIP)| DÉNOMINATION
commune
internationale| CHIFFRE
d'affaires hors
taxe réalisé
en France
du 1er janvier 2014
au 31 août 2014| NOMBRE TOTAL
d'unités vendues
en France
du 1er janvier 2014
au 31 août 2014| MONTANT
total des remises,
ristournes et avantages
commerciaux
et financiers
assimilés
de toute nature
consentis
du 1er janvier 2014
au 31 août 2014| CHIFFRE
d'affaires hors taxe réalisé en France du 1er septembre 2014
au
31 décembre 2014| NOMBRE TOTAL
d'unités vendues
en France du 1er septembre 2014
au
31 décembre 2014| MONTANT
total des remises,
ristournes
et avantages
commerciaux
et financiers assimilés
de toute nature
consentis
du 1er septembre 2014
au 31 décembre 2014| |-----------------------------------------------|--------------------------------------------|-----------------------------------------|---------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | . | . | . | . | . | . | . | . | . | . | . | | . | . | . | . | . | . | . | . | . | . | . |