Par arrêté du ministre des finances et des comptes publics et de la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes en date du 3 juin 2015, est fixé le modèle S2359a du formulaire « Tableau récapitulatif des déclarations de la taxe de solidarité additionnelle » pour le financement de la protection complémentaire de la couverture maladie universelle (CMUC) enregistré par le secrétariat général pour la modernisation de l'action publique sous le numéro CERFA 15140* 02. La notice est également enregistrée sous le numéro 51834#02.
Ce formulaire est diffusé par l'Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (URSSAF) d'Ile-de-France. Il sera également disponible sur les sites internet www.urssaf.fr et www.cmu.fr.
L'arrêté du 25 juin 2014 qui fixait le précédent modèle du formulaire « Tableau récapitulatif des déclarations de la taxe de solidarité additionnelle » est abrogé.