A N N E X E S
A N N E X E 1
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES MÉDECINS

Spécialité d'inscription :

Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières
exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1

Nom et prénom du candidat :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
Statut d'exercice :

I. ― Description de l'activité dans la structure

Activités d'hospitalisation :
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :
Gardes, astreintes :
Activité opératoire ou endoscopique ; remplir le tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :
― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ;
― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques.

Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique

|TYPE D'ACTE|PÉRIODE|NOMBRE D'ACTES|POSITION PENDANT L'ACTE| |-----------|-------|--------------|-----------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Pour d'autres spécialités, préciser les actes médico-techniques :
Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) :
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) :

II. ― Evaluations des compétences médicales

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.

1. Spécialités cliniques

| | A | B | C | D | |-----------------------------------------------|---|---|---|---| | Connaissances théoriques | | | | | | Aptitudes diagnostiques | | | | | | Aptitudes thérapeutiques | | | | | | Aptitudes à la prise en charge des urgences | | | | | |Maîtrise des gestes techniques de la spécialité| | | | | | Connaissance de la réglementation sanitaire | | | | | | Qualité de l'organisation du travail | | | | | | Présentation orale des dossiers médicaux | | | | | | Tenue des dossiers patients | | | | |

2. Spécialités non cliniques

| | A | B | C | D | |----------------------------------------------------------------|---|---|---|---| | Connaissances théoriques | | | | | |Maîtrise des gestes techniques de la spécialité et des processus| | | | | | Connaissance de la réglementation sanitaire | | | | | | Qualité de l'organisation du travail | | | | | | Tenue des dossiers | | | | |

Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice :

III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale
de la structure d'exercice et dans l'établissement

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.

| | A | B | C | D | |-------------------------------------------------------------------------------|---|---|---|---| | Aptitude au travail en équipe | | | | | | Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) | | | | | |Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins| | | | | | Tenue et comportement | | | | | | Assiduité et ponctualité | | | | |

Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
Oui Non
Sans objet
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels :

IV. ― Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.

| | A | B | C | D |SANS OBJET| |-----------------------------------------|---|---|---|---|----------| | Avec les patients | | | | | | | Avec les familles | | | | | | | Avec les confrères | | | | | | |Avec les membres de l'équipe non médicale| | | | | |

*
* *

Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) :
Date :
Qualité du signataire :

Signature

Document 2
Formations et enseignements suivis

Remplir dans la grille les éléments vous concernant.

1. Formation initiale en chirurgie dentaire suivie en France
   ou à l'étranger

Joindre les pièces justificatives.

|INTITULÉ DE LA FORMATION|PAYS|UNIVERSITÉ|ANNÉE D'OBTENTION| |------------------------|----|----------|-----------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

2. Formation complémentaire en lien
   avec la spécialité d'inscription

Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :

|INTITULÉ DE LA FORMATION|PAYS|UNIVERSITÉ|ANNÉE D'OBTENTION| |------------------------|----|----------|-----------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

3. Formation continue

Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :

|INTITULÉ|SOCIÉTÉ ORGANISATRICE|ANNÉE| |--------|---------------------|-----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...

Autres informations

Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― affiliation à une société savante...

A N N E X E 2
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE
DES CHIRURGIENS-DENTISTES

Spécialité d'inscription :

Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières
exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1

Nom et prénom du candidat :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
Statut d'exercice :

I. ― Description de l'activité dans la structure

Activités d'hospitalisation :
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :
Gardes, astreintes :
Activité opératoire ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :

Tableau relatif à l'activité opératoire

|TYPE D'ACTE|PÉRIODE|NOMBRE D'ACTES|POSITION PENDANT L'ACTE| |-----------|-------|--------------|-----------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, actions de prévention...) :

II. ― Evaluations des compétences

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.

| | A | B | C | D | |-----------------------------------------------|---|---|---|---| | Connaissances théoriques | | | | | | Connaissances pratiques | | | | | | Aptitudes diagnostiques | | | | | | Aptitudes thérapeutiques | | | | | |Maîtrise des gestes techniques de la spécialité| | | | | | Connaissance de la réglementation sanitaire | | | | |

Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice :

III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale
de la structure d'exercice et dans l'établissement

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.

| | A | B | C | D | |-------------------------------------------------------------------------------|---|---|---|---| | Aptitude au travail en équipe | | | | | | Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) | | | | | |Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins| | | | | | Tenue et comportement | | | | | | Assiduité et ponctualité | | | | |

Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
Oui Non
Sans objet
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels :

IV. ― Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.

| | A | B | C | D |SANS OBJET| |-----------------------------------------|---|---|---|---|----------| | Avec les patients | | | | | | | Avec les familles | | | | | | | Avec les confrères | | | | | | |Avec les membres de l'équipe non médicale| | | | | |

*
* *

Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)
Date :
Qualité du signataire :

Signature

Document 2
Formations et enseignements suivis

Remplir dans la grille les éléments vous concernant.

1. Formation initiale en chirurgie suivie en France
   ou à l'étranger

Joindre les pièces justificatives.

|INTITULÉ DE LA FORMATION|PAYS|UNIVERSITÉ|ANNÉE D'OBTENTION| |------------------------|----|----------|-----------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

2. Formation complémentaire en lien
   avec la spécialité d'inscription

Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :

|INTITULÉ DE LA FORMATION|PAYS|UNIVERSITÉ|ANNÉE D'OBTENTION| |------------------------|----|----------|-----------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

3. Formation continue

Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :

|INTITULÉ|SOCIÉTÉ ORGANISATRICE|ANNÉE| |--------|---------------------|-----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...

Autres informations

Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― Affiliation à une société savante...

A N N E X E 3
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE
DES PHARMACIENS

Spécialité d'inscription :

Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières
exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1

Nom et prénom du candidat :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
Statut d'exercice :

I. ― Description de l'activité dans la structure

Activités pharmaceutiques ou biologiques :
Gardes, astreintes :
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation, thérapeutique...) :

II. ― Evaluations des compétences

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.

1. Pharmacie polyvalente

| | A | B | C | D | |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---|---|---|---| |Aptitudes pharmaceutiques :
― stérilisation des dispositifs mécicaux ;
― préparations (nutrition parentérale, cytostatiques) ;
― vente aux patients ambulatoires ;
― radiopharmacie ;
― toxicologie.| | | | | | Connaissances théoriques | | | | | | Connaissances de la réglementation sanitaire | | | | | | Qualité de l'organisation du travail | | | | | | Tenue des dossiers pharmaceutiques | | | | |

2. Biologie médicale

| | A | B | C | D | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---|---|---|---| | Connaissances théoriques | | | | | |Aptitude à l'exercice de la biologie médicale :
― phase préanalytique ;
― phase analytique ;
― interprétation de résultats.| | | | | | Connaissance de la réglementation sanitaire | | | | | | Qualité de l'organisation du travail | | | | | | Tenue des dossiers | | | | |

Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice :

III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale
de la structure d'exercice et dans l'établissement

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.

| | A | B | C | D | |-------------------------------------------------------------------------------|---|---|---|---| | Aptitude au travail en équipe | | | | | | Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) | | | | | |Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins| | | | | | Tenue et comportement | | | | | | Assiduité et ponctualité | | | | |

Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels :

IV. ― Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.

| | A | B | C | D |SANS OBJET| |--------------------------------------------------------------------------------------------|---|---|---|---|----------| | Avec les confrères | | | | | | |Avec les membres de l'équipe médicale et non médicale des pôles cliniques de l'établissement| | | | | |

*
* *

Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)
Date :
Qualité du signataire :

Signature

Document 2
Formations et enseignements suivis

Remplir dans la grille les éléments vous concernant.

1. Formation médicale initiale suivie en France
   ou à l'étranger

Joindre les pièces justificatives.

|INTITULÉ DE LA FORMATION|PAYS|UNIVERSITÉ|ANNÉE D'OBTENTION| |------------------------|----|----------|-----------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

2. Formation complémentaire en lien
   avec la spécialité d'inscription

Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, Master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :

|INTITULÉ DE LA FORMATION|PAYS|UNIVERSITÉ|ANNÉE D'OBTENTION| |------------------------|----|----------|-----------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

3. Formation continue

Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :

|INTITULÉ|SOCIÉTÉ ORGANISATRICE|ANNÉE| |--------|---------------------|-----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...

Autres informations

Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― affiliation à une société savante...