ANNEXE II
ANNULE ET REMPLACE L'ANNEXE V DE LA CONVENTION NATIONALE
Montant maximal des dépassements applicables aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé vises à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale
| CODES
CCAM | LIBELLÉS |CODIFICATION|TARIF
de responsabilité
(en €) (1)|DÉPASSEMENT
maximum autorisé
en sus du tarif
de responsabilité (2-1)|MONTANT
maximum
pris en charge
(en €) (2)|
|----------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------|--------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------|
| Restauration | | | | | |
| HBMD055 | Restauration d'une dent sur 3 faces ou plus par matériau incrusté [inlay-onlay] | FDC | jusqu'au
31/12/2018 :
40,97 | 209,03 | 250,00 |
| à partir du
01/01/2019 :
120,00 | 130,00 | 250,00 | | | |
| Prothèses fixées | | | | | |
| HBLD037* | Pose d'une couronne dentaire transitoire | FDC | 25,00 | 0,00 | 25,00 |
| HBLD038 | Pose d'une couronne dentaire métallique | FDC | jusqu'au
31/12/2017 :
107,50 | 142,50 | 250,00 |
| du 1/1/2018
au 31/12/2018
112,50 | 137,50 | 250,00 | | | |
| à partir du
01/01/2019 :
120,00 | 130,00 | 250,00 | | | |
| HBLD036 |Pose d'une couronne dentaire céramométallique ou en équivalents minéraux - Hors couronnes dentaires céramocéramiques - Couronnes dentaires céramométalliques : (uniquement pour incisives, canines et 1res prémolaires)| FDC | jusqu'au
31/12/2017 :
107,50 | 302,50 | 410,00 |
|du 1/1/2018
au 31/12/2018 :
112,50| 297,50 | 410,00 | | | |
| à partir du
01/01/2019 :
120,00 | 290,00 | 410,00 | | | |
| HBGD027 | Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale | FDC | 38,70 | 1,50 | 40,20 |
| HBLD007 | Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée sans clavette sur une dent | FDC | jusqu'au
31/12/2017
122,55 | 7,25 | 129,80 |
| à partir du
01/01/2018
90,00 | 39,80 | 129,80 | | | |
| HBLD261 | Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée avec clavette sur une dent | FDC | jusqu'au
31/12/2017
144,05 | 9,35 | 153,40 |
| à partir du
01/01/2018
100,00 | 53,40 | 153,40 | | | |
| HBLD040 | Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire métallique | FDC | 279,50 | 637,00 | 916,50 |
| | - Hors éléments céramocéramiques - Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires | | | | |
| HBLD043 | Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux | FDC | 279,50 | 803,28 | 1082,78 |
| | - Hors éléments céramocéramiques - Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires | | | | |
| HBLD033 | Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et un élément intermédiaire métallique | FDC | 279,50 | 470,73 | 750,23 |
| HBLD023 | Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux | FDC | 279,50 | 956,26 | 1235,76 |
| | - Hors éléments céramocéramiques - Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires | | | | |
| Prothèses amovibles | | | | | |
| HBLD364 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents | FDA | 64,50 | 4,22 | 68,72 |
| HBLD476 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents | FDA | 75,25 | 4,93 | 80,18 |
| HBLD224 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents | FDA | 86,00 | 5,63 | 91,63 |
| HBLD371 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents | FDA | 96,75 | 6,34 | 103,09 |
| HBLD123 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents | FDA | 107,50 | 7,04 | 114,54 |
| HBLD270 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents | FDA | 118,25 | 7,75 | 126,00 |
| HBLD131 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents | FDA | 193,50 | 362,87 | 556,37 |
| HBLD332 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents | FDA | 204,25 | 510,75 | 715,00 |
| HBLD452 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents | FDA | 215,00 | 500,00 | 715,00 |
| HBLD474 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents | FDA | 225,75 | 489,25 | 715,00 |
| HBLD075 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents | FDA | 236,50 | 513,50 | 750,00 |
| HBLD470 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents | FDA | 247,25 | 502,75 | 750,00 |
| HBLD101 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents | FDA | 129,00 | 350,98 | 479,98 |
| HBLD435 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents | FDA | 258,00 | 492,00 | 750,00 |
| HBLD138 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents | FDA | 139,75 | 338,82 | 478,57 |
| HBLD079 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents | FDA | 268,75 | 481,25 | 750,00 |
| HBLD083 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents | FDA | 150,50 | 419,50 | 570,00 |
| HBLD203 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents | FDA | 279,50 | 570,50 | 850,00 |
| HBLD370 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents | FDA | 161,25 | 408,75 | 570,00 |
| HBLD112 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents | FDA | 290,25 | 559,75 | 850,00 |
| HBLD349 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents | FDA | 172,00 | 398,00 | 570,00 |
| HBLD308 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents | FDA | 301,00 | 549,00 | 850,00 |
| HBLD031 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine | FDA | 182,75 | 545,30 | 728,05 |
| HBLD035 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine | FDA | 365,50 | 1090,60 | 1456,10 |
| HBLD047 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique | FDA | 311,75 | 744,89 | 1056,64 |
| HBLD046 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique | FDA | 623,50 | 1489,78 | 2113,28 |
| HBLD048 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique | FDA | 494,50 | 1290,19 | 1784,69 |
| YYYY176 | Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 21,50 | 1,41 | 22,91 |
| YYYY275 | Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 43,00 | 2,82 | 45,82 |
| YYYY246 | Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 64,50 | 4,22 | 68,72 |
| YYYY478 | Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 86,00 | 5,63 | 91,63 |
| YYYY426 | Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 107,50 | 7,04 | 114,54 |
| YYYY389 | Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 129,00 | 8,45 | 137,45 |
| YYYY159 | Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 32,25 | 2,11 | 34,36 |
| YYYY329 | Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 64,50 | 4,22 | 68,72 |
| YYYY258 | Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 96,75 | 6,34 | 103,09 |
| YYYY259 | Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 129,00 | 8,45 | 137,45 |
| YYYY440 | Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 161,25 | 10,56 | 171,81 |
| YYYY447 | Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 193,50 | 12,67 | 206,17 |
| YYYY142 | Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 225,75 | 14,79 | 240,54 |
| YYYY158 | Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 258,00 | 16,90 | 274,90 |
| YYYY476 | Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 290,25 | 19,01 | 309,26 |
| YYYY079 | Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 322,50 | 21,12 | 343,62 |
| YYYY184 | Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 354,75 | 23,24 | 377,99 |
| YYYY284 | Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 387,00 | 25,35 | 412,35 |
| YYYY236 | Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 419,25 | 27,46 | 446,71 |
| YYYY353 | Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 451,50 | 29,57 | 481,07 |
| HBMD020 | Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine, fêlée ou fracturée | FDR | 21,50 | 51,16 | 72,66 |
| HBMD017 | Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 21,50 | 51,82 | 73,32 |
| HBMD114 | Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 32,25 | 76,75 | 109,00 |
| HBMD322 | Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 43,00 | 101,02 | 144,02 |
| HBMD404 | Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 53,75 | 125,29 | 179,04 |
| HBMD245 | Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 64,50 | 149,56 | 214,06 |
| HBMD198 | Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 75,25 | 175,14 | 250,39 |
| HBMD373 | Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 86,00 | 200,72 | 286,72 |
| HBMD228 | Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 96,75 | 226,31 | 323,06 |
| HBMD286 | Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 107,50 | 251,89 | 359,39 |
| HBMD329 | Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 118,25 | 277,47 | 395,72 |
| HBMD226 | Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 129,00 | 301,93 | 430,93 |
| HBMD387 | Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 139,75 | 328,63 | 468,38 |
| HBMD134 | Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 150,50 | 354,21 | 504,71 |
| HBMD174 | Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 161,25 | 379,80 | 541,05 |
| HBMD008 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments | FDR | 32,25 | 41,20 | 73,45 |
| HBMD002 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'un élément | FDR | 38,70 | 42,89 | 81,59 |
| HBMD488 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments | FDR | 45,15 | 44,58 | 89,73 |
| HBMD469 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments | FDR | 51,60 | 46,27 | 97,87 |
| HBMD110 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments | FDR | 58,05 | 47,96 | 106,01 |
| HBMD349 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments | FDR | 64,50 | 49,65 | 114,15 |
| HBMD386 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments | FDR | 70,95 | 51,34 | 122,29 |
| HBMD339 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments | FDR | 77,40 | 53,03 | 130,43 |
| HBMD459 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments | FDR | 83,85 | 54,72 | 138,57 |
| HBMD438 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments | FDR | 90,30 | 54,56 | 144,86 |
| HBMD481 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments | FDR | 96,75 | 46,99 | 143,74 |
| HBMD449 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments | FDR | 103,20 | 48,21 | 151,41 |
| HBMD312 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments | FDR | 109,65 | 61,48 | 171,13 |
| HBMD289 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments | FDR | 116,10 | 51,36 | 167,46 |
| HBMD400 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments | FDR | 122,55 | 49,83 | 172,38 |
| HBMD249 | Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 43,00 | 9,58 | 52,58 |
| HBMD292 | Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 86,00 | 11,27 | 97,27 |
| HBMD188 | Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 129,00 | 13,52 | 142,52 |
| HBMD432 | Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 172,00 | 15,77 | 187,77 |
| HBMD283 | Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 215,00 | 16,90 | 231,90 |
| HBMD439 | Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 258,00 | 16,90 | 274,90 |
| HBMD425 | Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 301,00 | 19,72 | 320,72 |
| HBMD444 | Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 344,00 | 18,03 | 362,03 |
| HBMD485 | Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 387,00 | 17,74 | 404,74 |
| HBMD410 | Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 430,00 | 25,35 | 455,35 |
| HBMD429 | Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 473,00 | 24,79 | 497,79 |
| HBMD281 | Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 516,00 | 20,28 | 536,28 |
| HBMD200 | Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 559,00 | 21,97 | 580,97 |
| HBMD298 | Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 602,00 | 39,43 | 641,43 |
| HBKD396 | Remplacement d'une facette d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 17,20 | 4,51 | 21,71 |
| HBKD431 | Remplacement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 34,40 | 9,01 | 43,41 |
| HBKD300 | Remplacement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 51,60 | 13,52 | 65,12 |
| HBKD212 | Remplacement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 68,80 | 15,32 | 84,12 |
| HBKD462 | Remplacement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 86,00 | 19,15 | 105,15 |
| HBKD213 | Remplacement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 103,20 | 22,98 | 126,18 |
| HBKD140 | Remplacement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 120,40 | 31,54 | 151,94 |
| HBKD244 | Remplacement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 137,60 | 36,05 | 173,65 |
| Orthopédie dento-faciale | | | | | |
| | Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes :
- sans multiattaches | FDO | 193,50 | 139,50 | 333,00 |
| | Traitement des dysmorphoses :
- avec multiattaches | FDO | 193,50 | 270,50 | 464,00 |
| | Séance de surveillance (au maximum deux par semestre) | | 10,75 | 0 | 10,75 |
| | Contention après traitement orthodontique : | | | | |
| | - 1re année | | 161,25 | 0 | 161,25 |
| | - 2e année | | 107,50 | 0 | 107,50 |
| | Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée | | 387,00 | 0 | 387,00 |
| | Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine : | | | | |
| | - forfait annuel, par année | | 430,00 | 0 | 430,00 |
| | - en période d'attente | | 129,00 | 0 | 129,00 |
| | Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable, | FDO | 193,50 | 187,62 | 381,12 |
(*) Sous réserves de son inscription préalable à la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, par décision UNCAM.
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