A N N E X E A

DECLARATION DE CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION

SUR LA LISTE DE QUALIFICATION (ANNEE 2002)

Aux fonctions de : (1)

- maître de conférences : - (1) ;

- professeur des universités : - (1) ;

- professeur du Muséum national d'histoire naturelle : - (1) ;

- maître de conférences du Muséum national d'histoire naturelle : - (1).

Dans la section (*) no ....................

Je soussigné(e) ....................

CIVILITE (1)

Mme - Mlle - M. - :

Nom patronymique : ....................

Nom marital : ....................

Prénom : ....................

Date de naissance : ....................

Lieu de naissance : ....................

Nationalité (1) française - européenne - hors Europe -

Numen (2) : ....................

Adresse à laquelle seront expédiées toutes les correspondances (3) : ....................

Code postal : .................... Ville : ....................

Pays : ....................

Numéro de téléphone : .................... Numéro de télécopie : ....................

Mél. : ....................

Situation professionnelle :

Actuelle (4) : ....................

Etablissement d'exercice : ....................

Informations complémentaires (5) :

Allocataire ou allocataire moniteur :

Dernière année du contrat : ....................

Etablissement : ....................

CIES : ....................

Attaché temporaire d'enseignement et de recherche :

Dernière année du contrat : ....................

Etablissement d'exercice : ....................

Stage post-doctoral :

Dernière année du contrat : ....................

Etablissement : ....................

Pays : ....................

DIPLOMES (1)

Doctorat -

Habilitation à diriger des recherches -

Doctorat d'Etat -

Doctorat de troisième cycle -

Diplôme de docteur ingénieur -

Autres diplômes universitaires, qualifications ou titres de niveau équivalent, présentés en vue d'obtenir de la section du Conseil national des universités une dispense du doctorat -

Préciser :

Titre de la thèse : ....................

Date de soutenance de la thèse ou de l'habilitation à diriger des recherches : ....................

Lieu de soutenance : .................... Mention : ....................

Directeur de thèse : ....................

Composition du jury : ....................

....................

Le candidat développera à la suite, en cinq lignes maximum, soit 340 caractères par rubrique, ses activités notamment en matière :

- d'enseignement (340 caractères maximum) :

....................

....................

....................

....................

....................

- de recherche (340 caractères maximum) :

....................

....................

....................

....................

....................

- d'administration et d'autres responsabilités collectives (340 caractères maximum) :

....................

....................

....................

....................

....................

déclare faire acte de candidature à l'inscription sur la liste de qualification.

Fait à .................... , le ....................

Signature

(1) Mettre une croix dans la case appropriée.

(2) Si vous êtes fonctionnaire titulaire de l'éducation nationale.

(3) Aucune modification de cette adresse ne pouvant être prise en compte, les candidats sont invités à s'assurer, le cas échéant, de la réexpédition de leur courrier.

(4) A préciser selon l'annexe A 1.

(5) A préciser selon l'annexe A 3.

(*) A préciser selon l'annexe A 2.

Dans le cas où cette déclaration n'est pas déposée sur ANTARES, elle doit faire deux pages maximum dactylographiées (aucun autre document ne doit être joint).

A N N E X E A 1

SITUATION PROFESSIONNELLE

Maître de conférences (ou maître-assistant).

Assistant.

Autre enseignant-chercheur titulaire.

Directeur de recherche.

Chargé de recherche.

Ingénieur de recherche.

Ingénieur d'études.

Professeur de l'ENSAM.

PTA ou CTP de l'ENSAM.

Agrégé préparateur ou répétiteur des ENS.

Professeur agrégé.

Professeur certifié.

Instituteur-professeur des écoles.

Autre enseignant titulaire.

Enseignant associé.

ATER n'ayant pas la qualité de fonctionnaire.

Moniteur.

Lecteur ou maître de langue.

Contractuel sur emploi du second degré.

MCF contractuel - assistant contractuel.

Chercheur contractuel.

Maître auxiliaire - surveillant.

Vacataire.

Professeur agrégé exerçant des fonctions d'ATER.

Professeur certifié exerçant des fonctions d'ATER.

Autre enseignant titulaire exerçant des fonctions d'ATER.

Autre fonctionnaire exerçant des fonctions d'ATER.

Allocataire ou boursier.

Post-doctorant.

Activité privée d'enseignement.

Activité privée de recherche.

Activité d'enseignement à l'étranger.

Activité de recherche à l'étranger.

Fonctionnaire non enseignant.

Agent public non titulaire.

Profession juridique.

Profession de santé.

Profession commerciale, artisanale ou industrielle.

Profession informatique.

Sans profession.

Bénéficiaire d'allocation pour perte d'emploi.

Autre.

A N N E X E A 2

LISTE DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITES

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 210 du 11/09/2001 page 14500 à 14503

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A N N E X E A 3

MODE DE FINANCEMENT

Allocation de recherche MENRT.

Allocation de recherche moniteur normalien.

Allocation formation reclassement.

Bourse CIFRE.

Bourse de docteur ingénieur CNRS.

Bourse CEA.

Bourse d'un conseil régional.

Bourse d'un conseil général.

Bourse FNEGE.

Bourse de la DGA.

Bourse Ligue contre le cancer.

Bourse du CNRS.

Bourse du ministère de l'industrie.

Bourse de l'Union européenne.

Bourse du Fonds social européen.

Bourse IFREMER.

Bourse d'un organisme privé.

Bourse INRA.

Bourse CEMAGREF.

Bourse INRIA.

Bourse du BRGM.

Bourse de formation par la recherche.

Autre bourse.

Thèse en France avec une bourse d'un pays étranger.

Thèse en France avec une bourse française pour étrangers.

ATER.

Moniteur.

Lecteur maître de langue.

Agent public salarié de l'université.

Agent public salarié du CNRS ou d'un autre EPST.

Agent public relevant d'une autre administration.

Agrégé préparateur ou répétiteur des ENS.

Assistant.

Professeur agrégé ou certifié affecté dans le supérieur.

Professeur agrégé ou certifié affecté dans le secondaire.

Maître auxiliaire ou vacataire.

Sans financement.