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Annexes

JORF n°0082 du 7 avril 2022

Article Annexe V

Article Annexe V

Ce texte est une simplification générée par une IA.
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.

Modèle de certificat de conformité pour tracteurs homologués nationalement

Résumé Le certificat de conformité des tracteurs doit être écrit sur du papier sécurisé et inclure des détails sur le tracteur et son fabricant.

MODÈLE DE CERTIFICAT DE CONFORMITÉ

(Format maximal : A4 [210 × 297 mm] ou un dépliant de format A4)

Le certificat doit être établi sur papier à en-tête du constructeur, de manière à exclure toute possibilité de falsification. A cette fin, l'impression est effectuée sur du papier protégé soit par des graphiques en couleur, soit par un filigrane correspondant à la marque d'identification du constructeur.

A - TRACTEUR BÉNÉFICIANT D'UNE HOMOLOGATION NATIONALE PAR TYPE

| Année| Numéro d'ordre| |:----:|:-------------:|

CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'HOMOLOGATION NATIONALE

AU TITRE DE LA SANTÉ ET DE LA SECURITÉ AU TRAVAIL

Je soussigné :

(nom complet et fonctions)

certifie par la présente que le tracteur :

1.1. Marque(s) déposée(s) par le constructeur :

1.2. Type :

1.2.1. Variante (le cas échéant) :

1.2.2. Version (le cas échéant) :

1.2.3. Appellation commerciale (si disponible) :

1.3. Catégorie du véhicule, sous-catégorie et indice de vitesse :

1.4. Raison sociale et adresse du constructeur :

1.4.2. Nom et adresse du mandataire du constructeur (le cas échéant) :

1.5.1. Emplacement de la ou des plaques réglementaires du constructeur :

1.5.2. Mode de fixation de la ou des plaques réglementaires du constructeur :

1.6.1. Emplacement du numéro d'identification du véhicule sur le châssis :

  1. Numéro d'identification du véhicule :

est conforme à tous égards au type décrit dans le dossier déposé en appui de la demande d'homologation nationale.

Numéro d'homologation nationale :

Date de la décision d'homologation nationale :

(lieu)

(date)

(signature) (fonction)

B - TRACTEUR BÉNÉFICIANT D'UNE HOMOLOGATION NATIONALE À TITRE INDIVIDUEL

CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'HOMOLOGATION NATIONALE

AU TITRE DE LA SANTÉ ET DE LA SECURITÉ AU TRAVAIL

Je soussigné :

(nom complet et fonctions)

certifie par la présente que le tracteur :

  1. Marque(s) déposée(s) par le constructeur :

  2. Appellation commerciale (si disponible) :

  3. Catégorie du véhicule, sous-catégorie et indice de vitesse :

  4. Raison sociale et adresse du constructeur :

  5. Numéro d'identification du véhicule :

A fait l'objet de la délivrance d'une décision d'homologation nationale à titre individuel.

Numéro de la décision d'homologation nationale à titre individuel :

Date de la décision d'homologation nationale à titre individuel :

Nom et adresse de l'organisme ayant délivré la décision :

(lieu)

(date)

(signature) (fonction)

1 version

Historique des versions

Version 1

MODÈLE DE CERTIFICAT DE CONFORMITÉ

(Format maximal : A4 [210 × 297 mm] ou un dépliant de format A4)

Le certificat doit être établi sur papier à en-tête du constructeur, de manière à exclure toute possibilité de falsification. A cette fin, l'impression est effectuée sur du papier protégé soit par des graphiques en couleur, soit par un filigrane correspondant à la marque d'identification du constructeur.

A - TRACTEUR BÉNÉFICIANT D'UNE HOMOLOGATION NATIONALE PAR TYPE

Année

Numéro d'ordre

CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'HOMOLOGATION NATIONALE

AU TITRE DE LA SANTÉ ET DE LA SECURITÉ AU TRAVAIL

Je soussigné :

(nom complet et fonctions)

certifie par la présente que le tracteur :

1.1. Marque(s) déposée(s) par le constructeur :

1.2. Type :

1.2.1. Variante (le cas échéant) :

1.2.2. Version (le cas échéant) :

1.2.3. Appellation commerciale (si disponible) :

1.3. Catégorie du véhicule, sous-catégorie et indice de vitesse :

1.4. Raison sociale et adresse du constructeur :

1.4.2. Nom et adresse du mandataire du constructeur (le cas échéant) :

1.5.1. Emplacement de la ou des plaques réglementaires du constructeur :

1.5.2. Mode de fixation de la ou des plaques réglementaires du constructeur :

1.6.1. Emplacement du numéro d'identification du véhicule sur le châssis :

2. Numéro d'identification du véhicule :

est conforme à tous égards au type décrit dans le dossier déposé en appui de la demande d'homologation nationale.

Numéro d'homologation nationale :

Date de la décision d'homologation nationale :

(lieu)

(date)

(signature) (fonction)

B - TRACTEUR BÉNÉFICIANT D'UNE HOMOLOGATION NATIONALE À TITRE INDIVIDUEL

CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'HOMOLOGATION NATIONALE

AU TITRE DE LA SANTÉ ET DE LA SECURITÉ AU TRAVAIL

Je soussigné :

(nom complet et fonctions)

certifie par la présente que le tracteur :

1. Marque(s) déposée(s) par le constructeur :

2. Appellation commerciale (si disponible) :

3. Catégorie du véhicule, sous-catégorie et indice de vitesse :

4. Raison sociale et adresse du constructeur :

5. Numéro d'identification du véhicule :

A fait l'objet de la délivrance d'une décision d'homologation nationale à titre individuel.

Numéro de la décision d'homologation nationale à titre individuel :

Date de la décision d'homologation nationale à titre individuel :

Nom et adresse de l'organisme ayant délivré la décision :

(lieu)

(date)

(signature) (fonction)