CANDIDATURE À UNE INSCRIPTION SUR LES LISTES DE QUALIFICATION

PAR LES GROUPES DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS

Déclaration de candidature (1) à la qualification aux fonctions de : Maître de conférences (2). Maître de conférences du Muséum national d'histoire naturelle (2). Professeur des universités (2). Professeur du Muséum national d'histoire naturelle (2).

Section n° (à préciser) :

M., Mme (2) (nom de famille) :

Nom usuel :

Prénom :

Date et lieu de naissance :

Nationalité (2) : Française ; Ressortissant UE (3) Hors UE

Etablissement d'affectation :

Adresse à laquelle seront expédiées toutes les correspondances (4) : Résidence, bâtiment :

Rue : N°

Code postal : Ville :

Téléphone : Mél :

Titres universitaires détenus (pour la thèse, indiquer le titre et le directeur de thèse) :

J'ai l'honneur de poser ma candidature à l'inscription sur la liste de qualification par le groupe dont relève la section ci-dessus désignée.

J'atteste sur l'honneur que ma candidature n'a pas été retenue par deux fois de façon consécutive dans le même corps par la même section du Conseil national des universités ou du Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques.

Fait à, le

Signature

(1) Il est vivement recommandé de dactylographier ce document. (2) Rayer la mention inutile. (3) Union européenne. (4) Aucune modification de cette adresse ne pouvant être prise en compte, les candidats sont invités à s'assurer, le cas échéant, de la réexpédition de leur courrier.