A N N E X E I
MODÈLE DE RELEVÉ DE NON-APUREMENT
DES DOCUMENTS D'ACCOMPAGNEMENT (DAA/DAC/DAE) NON APURÉS
(Art. 302 P II du CGI)
(Art. 111 H quater III de l'annexe III et 50-00 G III de l'annexe IV du CGI)

MOIS (*) ANNÉE

Nom, dénomination ou raison sociale et adresse :
Numéro d'identification :
Adresse de l'entrepôt fiscal suspensif des droits d'accise :
Lieu où est tenue la comptabilité matières :
Date du dernier arrêté annuel de la comptabilité matières :
Caution :

| NUMÉRO DAA/DAC/DAE |DATE D'EXPÉDITION|NUMÉRO D'IDENTIFICATION
DU DESTINATAIRE (1)|NOM, DÉNOMINATION
ou raison sociale
et adresse du destinataire|NOM, DÉNOMINATION
ou raison sociale
et adresse du destinataire
(si différent)| |-----------------------------------------------------------------------|-----------------|-------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------| | | | | | | | (1) Indiquer, s'il existe, le numéro d'identification du destinataire.| | | | |

Fait à , le .

Signature du déclarant

Cachet de l'entreprise

(*) Indiquer le mois au titre duquel le relevé de non-apurement est déposé, soit le mois qui précède le dépôt du relevé de non-apurement.