MODÈLE ÉTAT DES FRAIS
(prévu au premier alinéa de l'article 69 du présent arrêté)

ETAT DES FRAIS DE DEPLACEMENT
CONCERNANT M.
Etabli en application du décret n° XXXXXXX
Visite du navire de la compagnie
Port de du au
Décision du chef du SCCJ en date du
Ordre de mission n°

|Frais engagés
(en devises)|Frais engagés
(en euros)|Nature/Objet
de la dépense|Lieu de la dépense|TOTAL
(en euros)| |---------------------------------|-------------------------------|---------------------------------|------------------|-----------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Signature de l'agent
Signature du chef du SCCJ

Nota. - Les justificatifs de paiement doivent impérativement être joints à l'état de frais.