FORMULAIRE D'IMMATRICULATION D'UN VÉHICULE AUTORISÉ EN FRANCE
PRÉALABLEMENT À L'ENTRÉE EN VIGUEUR DU PRÉSENT ARRÊTÉ

Information concernant le véhicule

1. Numéro du véhicule
   1.1. Numéro d'immatriculation européen (lorsqu'il s'agit d'un véhicule précédemment immatriculé dans un Etat membre) :
   1.2. Numéro RIV :
   1.3. Numéro RIC :
2. Etat membre dans lequel l'autorisation de mise en exploitation commerciale a été nouvellement délivrée ou, en France, demande de mise en exploitation commerciale : (à remplir si la demande d'immatriculation est consécutive à une nouvelle autorisation de mise en service dans un autre Etat membre ou, en France, à une demande de mise en exploitation commerciale)
   2.1. Etat membre :
   2.2. Nom de l'autorité nationale de sécurité :
3. Année de construction :
4. Déclaration CE (si disponible)
5. Date de la déclaration :
   4.2. Déclaration CE :
   4.3. Nom de l'organisme émetteur :
   4.4. Numéro d'entreprise enregistrée (en France n° SIREN) :
   Adresse de l'entreprise :
   4.5 Dénomination de la voie et numéro :
   4.6. Commune :
   4.7. Code pays :
   4.8. Code postal :

Informations sur les entités responsables du véhicule

5. Propriétaire
   5.1. Nom :
   5.2. Numéro d'entreprise enregistrée (en France n° SIREN) :
   Adresse :
   5.3. Dénomination de la voie et numéro :
   5.4. Commune :
   5.5. Code pays :
   5.6. Code postal :
   5.7. Adresse électronique :
   Coordonnées personnelles d'une personne désignée comme point de contact (données optionnelles)
   5.8. Nom et prénom :
   5.9. Téléphone :
   5.10. Adresse électronique :
6. Détenteur
   6.1. Nom :
   6.2. Numéro d'entreprise enregistrée (en France n° SIREN) :
   Adresse :
   6.3. Dénomination de la voie et numéro :
   6.4. Commune :
   6.5. Code pays :
   6.6. Code postal :
   6.7. Adresse électronique :
   6.8. Marquage du détenteur (MDV) (dans les limites fixées par l'annexe P) :
   Coordonnées personnelles d'une personne désignée comme point de contact (données optionnelles)
   6.9. Nom et prénom :
   6.10. Téléphone :
   6.11. Adresse électronique :

Informations opérationnelles

7. Entité en charge de la maintenance
   7.1. Nom :
   7.2. Numéro d'entreprise enregistrée (en France n° SIREN) :
   Adresse :
   7.3. Dénomination de la voie et numéro :
   7.4. Commune :
   7.5. Code pays :
   7.6. Code postal :
   7.7. Adresse électronique :
   Coordonnées personnelles d'une personne désignée comme point de contact (données optionnelles)
   7.8. Nom et prénom :
   7.9. Téléphone :
   7.10. Adresse électronique :
8. Autorisation(s) de mise en exploitation commerciale
   Pour chaque autorisation :
   8.1. Etat membre :
   8.2. Date d'autorisation de mise en exploitation commerciale :
   8.3. Numéro d'autorisation de mise en exploitation commerciale :
9. Identification de l'entité effectuant la demande d'immatriculation
   9.1. Nom :
   9.2. Numéro d'entreprise enregistrée (en France n° SIREN) :
   Adresse :
   9.3. Dénomination de la voie et numéro :
   9.4. Commune :
   9.5. Code pays :
   9.6. Code postal :
   9.7. Adresse électronique :
   Coordonnées personnelles d'une personne désignée comme point de contact (données optionnelles)
   9.8. Nom et prénom :
   9.9. Téléphone :
   9.10. Adresse électronique :