V. - PLACE DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

1. Stratégie thérapeutique de référence

Traitement de l'anémie secondaire à l'insuffisance rénale chronique :
Le but du traitement est d'améliorer la survie, la qualité de vie des patients et de ralentir les complications, notamment cardiaques.
Chez tout patient ayant une maladie rénale chronique et une hémoglobinémie inférieure à 11 g/dl, il est recommandé de :
― rechercher une cause extra-rénale de l'anémie, la première des causes étant la carence en fer ;
― traiter la carence en fer, si elle existe ;
― proposer un traitement par un agent stimulant l'érythropoïèse (époétine alpha, bêta, delta ou zêta, ou darbépoétine alpha), après s'être assuré de l'absence d'une cause curable de l'anémie autre que l'insuffisance rénale.
Les bénéfices cliniques des agents stimulant l'érythropoïèse ne sont démontrés que chez les patients atteignant une cible d'hémoglobinémie supérieure à 11 g/dl.
Les bénéfices attendus de la prescription d'un agent stimulant l'érythropoïèse sont :
― une amélioration de la prévalence de l'hypertrophie ventriculaire gauche obtenue dès qu'une cible supérieure à 10 g/dl est atteinte ;
― une amélioration de la qualité de vie ;
― une diminution des transfusions et de l'hyper-immunisation HLA, sans bénéfice net en termes de transplantation rénale.
Chez les patients insuffisants rénaux chroniques, Retacrit ne doit pas être administré par voie sous-cutanée. La voie veineuse doit être utilisée.
La dose administrée doit être adaptée individuellement de manière à maintenir le taux d'hémoglobine dans les limites visées de 10 à 12 g/dl .
Les traitements complémentaires sont : la supplémentation en fer, en vitamines (C, B12, acide folique) et L-carnitine.
Les transfusions doivent être évitées autant que possible chez les malades rénaux chroniques et chez les patients en attente de transplantation (risque d'allo-immunisation).
Traitement de l'anémie et réduction des besoins transfusionnels lors d'une chimiothérapie :
Suite aux recommandations de l'EMEA (4), l'utilisation des érythropoïétines chez certains patients cancéreux présentant une anémie induite par leur chimiothérapie et ayant une espérance de vie raisonnablement longue , n'est plus indiquée. L'anémie de ces patients devrait donc être corrigée grâce à des transfusions sanguines.
Pour les autres patients, l'administration d'érythropoïétine s'adresse à ceux ayant une anémie modérée (Hb < 11 g/dl). Il faut prendre en compte une anémie préexistante à la chimiothérapie, une chute marquée (> 1,5 g/dl) de l'hémoglobine durant la cure, l'état général et cardio-vasculaire du patient.
Le taux d'hémoglobine cible chez ces patients est de 12 g/dl.
Un taux d'hémoglobine > 13 g/dl doit faire interrompre le traitement jusqu'à ce qu'une valeur ≤ 12 g/dl soit atteinte.
L'intérêt de la prescription doit être réévalué à chaque nouvelle cure.

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(4) European Medicines Agency. Committee for Medicinal products for Human Use (CHMP). Press release : EMEA recommends a new warning for epoetins for their use in cancer patients ; 26 juin 2008.