Annexe 1 à la fiche d'opération standardisée BAR-TH-164, définissant le contenu de la partie A de l'attestation sur l'honneur

A/ BAR-TH-164 (v. A52.3) : Rénovation thermique globale d'une maison individuelle existante
* Date d'engagement de l'opération (ex : acceptation du devis) : //
Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture) : //
Référence de la facture :
* Pour les personnes morales : nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
* Adresse des travaux :
Complément d'adresse :
* Code postal :
* Ville :
* Maison individuelle existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : □ OUI □ NON
* Surface habitable de la maison rénovée Shab (m2) :

Nota. - La surface habitable supplémentaire liée à tout nouvel aménagement intérieur du bâtiment existant, par un aménagement de cave, de combles ou de tout autre espace, ainsi qu'à toute extension neuve, n'est pas comptabilisée dans le calcul de la surface habitable du bâtiment rénové pour le bénéfice de la présente fiche.

Caractéristiques du bâtiment données par l'audit énergétique :
* Consommation conventionnelle en énergie primaire avant les travaux de rénovation : Cep initial (kWh/m2.an) :

* Consommation conventionnelle en énergie primaire après les travaux de rénovation : Cep projet (kWh/m2.an) :

* Consommation conventionnelle en énergie finale avant les travaux de rénovation : Cef initial (kWh/m2.an) :

* Consommation conventionnelle en énergie finale après les travaux de rénovation : Cef projet (kWh/m2.an) :

* Gain énergétique du projet par rapport à la consommation conventionnelle en énergie primaire avant travaux :
%
Les émissions de gaz à effet de serre après rénovation, exprimées en kgeqCO2/m2.an, sont inférieures ou égales à la valeur initiale de ces émissions avant travaux : □ OUI □ NON
Coordonnées de l'entreprise ayant effectué l'audit énergétique de l'opération au regard des exigences de la fiche standardisée :
* Raison sociale :
* Numéro SIREN :
* Date de l'audit énergétique : //
* Référence de l'audit énergétique :
* Numéro de diagnostiqueur (si pertinent) :
Logiciel de calcul utilisé pour réaliser l'audit énergétique :
* Nom du logiciel et de son éditeur :
* Date et n° de version :

Nota. - Cette opération n'est pas cumulable avec d'autres opérations pouvant donner lieu à la délivrance de certificats d'économies d'énergie pour des travaux concernant le chauffage, la production d'eau chaude sanitaire, la ventilation, l'isolation de l'enveloppe de la maison ou les systèmes d'automatisation et de contrôle du bâtiment.

Qualification ou certification du (ou des) professionnel(s)
En cas d'intervention de plusieurs professionnels, il convient de dupliquer pour chaque professionnel les informations du cartouche suivant en précisant le domaine des travaux qu'il a effectué :

|Identification du professionnel ayant réalisé les travaux :
*Nom du représentant :
*Prénom :
*Raison sociale :
*N° SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*Domaine des travaux réalisés :
*Référence de la qualification ou certification : Date : //| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

La qualification ou certification de l'entreprise est mentionnée dans le cas où cette dernière a réalisé des travaux relevant de l'une au moins des catégories de travaux mentionnées aux 1° à 17° du I de l'article 1er du décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du I de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application.