Ministère chargé de la sécurité routière

ATTESTATION DE FORMATION CONTINUE À L'ANIMATION DES STAGES DE SENSIBILISATION
À LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE DESTINÉS AUX CONDUCTEURS INFRACTIONNISTES

(Articles L. 212-2, L. 223-6, R. 212-4-1 et R. 223-5
du code de la route)

Le ministre de

Certifie que M.

Nom d'usage (le cas échéant)

Prénom(s)

Né(e) le .................... /.................... / .................... à .................... (département) (pays)

Domicilié(e)

Animateur

Psychologue

Expert en sécurité routière

Psychologue et Expert en sécurité routière

a suivi la formation continue obligatoire pour l'animation des stages de sensibilisation à la sécurité routière organisée sous la responsabilité du ministère chargé de la sécurité routière et assurée par l'Institut national de sécurité routière et de recherches (INSERR) aux dates suivantes :

Fait à .................... , le ....................

Nom et signature
du bénéficiaire de l'autorité

Cachet et signature
de la formation administrative