ANNEXE 2
FORMULAIRE DE DEMANDE DE DÉLIVRANCE DU TITRE EXÉCUTOIRE

Le formulaire de demande a pour objet de saisir conjointement la caisse d'allocations familiales (CAF) ou la caisse de mutualité sociale agricole (MSA) d'une demande de délivrance de titre exécutoire de la convention parentale fixant les conséquences de la séparation des parents. Par cette demande, les parents attestent de leur accord librement consentie aux termes de la convention et de l'exactitude des informations déclarées.
Par cette demande, les parents attestent ne pas être déjà titulaire d'un jugement ou d'un titre exécutoire qui fixe une pension alimentaire pour l'enfant pour lequel la pension alimentaire est fixée dans la convention parentale transmise à la caisse. Ils attestent ne pas avoir engagé une procédure en ce sens.

1. A quoi sert un titre exécutoire délivré par une CAF ou CMSA et qui peut demander un titre exécutoire ?
   Le titre exécutoire peut être demandé par des parents qui mettent fin à une vie en concubinage ou qui ont procédé à la dissolution de leur pacte civil de solidarité. Les parents ne doivent pas être titulaires d'un jugement ou d'un titre exécutoire délivré par un notaire fixant une pension alimentaire pour l'enfant. Ils ne doivent pas avoir engagé une procédure en ce sens.
   Les parents doivent saisir conjointement le directeur de la CAF ou de la MSA d'une demande de délivrance d'un titre exécutoire pour la convention par laquelle ils organisent les modalités de résidence de l'enfant et fixe le montant de la contribution à l'entretien et l'éducation de l'enfant (ou pension alimentaire). Ils transmettent ce formulaire de demande signé accompagné de la convention parentale et l'ensemble des pièces justificatives requises pour permettre l'étude du dossier.
   La caisse saisie est celle du lieu de résidence de l'allocataire bénéficiaire de l'allocation de soutien familial complémentaire ou du parent créancier (le parent à qui sera versée la pension alimentaire).
   A réception du dossier complet et sous réserve de remplir un certain nombre de critères (exemple : respect d'un barème défini en lien avec le Ministère de la Justice), le directeur de la CAF ou de la MSA va délivrer un titre exécutoire qui rendra exécutoire cette convention.
   Chacun des parents recevra un exemplaire de ce titre exécutoire et pourra s'en prévaloir auprès des tiers (ex : trésor public, huissier, caisse), notamment en vue de permettre un recouvrement de la pension alimentaire en cas d'impayé.
   Cette démarche est simple et gratuite. Vous n'avez pas besoin de saisir le juge, ni de faire appel à un avocat.
   En cas de refus du directeur de délivrer le titre exécutoire, aucun recours n'est possible. Les parents ont la possibilité de saisir le juge aux affaires familiales pour faire homologuer la convention parentale.
2. Identité des parents signataires de la convention parentale qui demande la délivrance d'un titre exécutoire :
   Parents signataires de la convention parentale :

| |Parent 1|Parent 2| |-------------------------|--------|--------| | NOM | | | | Prénom(s) | | | |Date et lieu de naissance| | | | Adresse du domicile | | |

Identité des enfants que les parents ont eu en commun et pour lesquels la convention parentale prévoit la fixation d'une pension alimentaire :

|Nom/prénoms de l'enfant|Mode de résidence retenue dans la convention|Partage des parts fiscales en cas de résidence alternée*|Durée d'accueil de l'enfant chez le parent débiteur en cas de DVH réduit sur une année* *| |-----------------------|--------------------------------------------|---------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------| | | | Oui-Non | | | | | Oui-Non | | | | | Oui-Non | | | | | Oui-Non | |

* S'il s'agit d'une résidence alternée, préciser si la résidence alternée a fait l'objet d'une déclaration fiscale pour le partage des parts fiscales.
* * S'il s'agit d'un droit de visite et d'hébergement (DVH) réduit, préciser le nombre de jours d'accueil chez le parent non gardien prévu dans la convention sur une année

Modalités d'indexation de la pension alimentaire (à préciser, si la revalorisation annuelle a été prévue dans la convention) :
Préciser :
Identité des autres enfants du parent débiteur qui sont à sa charge :

|NOM|Prénom (s)|Date et lieu de naissance|Adresse| |---|----------|-------------------------|-------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Ressources du parent débiteur (parent qui doit verser la pension alimentaire) :
Dernier montant du revenu net imposable de ce parent tel qu'il figure sur l'avis d'imposition (facultatif, si plusieurs déclarants) :
Nombre total d'enfants du parent débiteur à sa charge :

-nombre d'enfants mineurs (préciser) :
-nombre d'enfants majeurs (préciser) :

3. Pièces justificatives à joindre à votre demande :
   Attention : tout dossier incomplet ne peut être traité par la caisse et se traduira par un refus de délivrer le titre exécutoire.
   Veuillez joindre à votre demande les documents suivants :
   □ Un exemplaire original de la convention, datée et signée par chacun des deux parents. Le deuxième exemplaire original est à conserver par vos soins.
   □ L-e formulaire de demande du titre exécutoire, daté et signé, à transmettre à la CAF ou la MSA du lieu de résidence de l'allocataire bénéficiaire de l'allocation de soutien familial complémentaire ou du parent créancier.
   Pour le parent qui doit verser la pension alimentaire (ou parent débiteur) :
   □ Une copie recto/ verso de la carte nationale d'identité (ou les pages 2 et 3 du passeport) en cours de validité.
   □ Une copie du dernier avis d'imposition ou de non-imposition.
   □ Une copie de la dernière déclaration de revenus pour le/ les enfants en résidence alternée lorsque la convention parentale prévoit le partage de la part fiscale.
   □ Une copie du ou des livrets de famille faisant apparaître l'ensemble de ses enfants*
   □ OU une copie de l'acte de reconnaissance de l'enfant par ce parent
   □ OU un extrait de l'acte de naissance de l'enfant
   □ OU un jugement d'adoption
   * Tous les enfants mineurs ou majeurs de ce parent sont concernés, y compris ceux nés d'une autre union. Ces enfants doivent être à sa charge. L'enfant n'est pas considéré à la charge du parent débiteur lorsque ce dernier ne paie pas une pension alimentaire fixée par jugement ou ne contribue pas à son entretien et à son éducation.
   Pour les enfants majeurs (*) du parent qui verse la pension alimentaire (parent débiteur) :
   □ Une copie de la carte d'étudiant ou du certificat de scolarité pour l'année en cours
   □ OU une copie du jugement mettant à sa charge une pension alimentaire pour l'enfant devenu majeur
   □ OU une déclaration sur l'honneur attestant que l'enfant a des ressources mensuelles inférieures au minimum vital (soit le montant forfaitaire en vigueur du revenu de solidarité active pour un foyer composé d'une personne seule sans enfant) et un document remis par l'opérateur France Travail attestant que l'enfant est demandeur d'emploi.

(*) Il s'agit des enfants mineurs ou majeurs du parent débiteur, c'est-à-dire les enfants qu'il a eu en commun avec l'autre parent signataire de la convention ou ses enfants nés d'une autre union. Ses enfants doivent être à sa charge. L'enfant du parent débiteur n'est pas considéré à sa charge lorsque par exemple ce parent ne paie pas une pension alimentaire fixée par jugement ou ne contribue pas à son entretien et à son éducation ou lorsque l'enfant est autonome financièrement.

La caisse peut demander à tout moment au parent débiteur toute pièce justificative de nature à prouver que l'enfant majeur demandeur d'emploi est bien à sa charge.
Déclaration sur l'honneur :
Nous certifions sur l'honneur l'exactitude de la présente déclaration et des justificatifs joints.
A,le
La CAF ou la MSA vérifie l'exactitude des déclarations (article L. 114-19 du code de la sécurité sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration (articles L. 114-9 - dépôt de plainte de la Caisse pouvant aboutir à : travail d'intérêt général, amende ou peine de prison, L. 114-17 du code de la Sécurité sociale - prononcé de pénalités -, articles 313-1 à 313-3, 441-1 et 441-6 du code pénal). La Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de l'organisme qui a traité votre demande