ANNEXE II
ÉLÉMENTS DEVANT FIGURER DANS L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ

| IDENTIFICATION DU PRODUCTEUR | |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:| | Adresse du site sur lequel a été réalisée l'opération de valorisation des textiles usagés en chiffons d'essuyage coupés visé par la présente attestation. | | Raison sociale de l'exploitant : SIRET : | | Nom du site : | | Adresse postale complète : | | CP et Ville : | | Tel : Courriel : | | IDENTIFICATION DE L'ACHETEUR (si professionnel) | | Raison sociale de l'acheteur : SIRET : | | Adresse postale complète : | | CP et Ville : | | Tel : Courriel : | | IDENTIFICATION DU LOT | | Numéro du lot : | | Poids, en kilos : | | Date de livraison : | | Spécification industrielle ou client de référence de l'article : | |Je soussigné,
certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi que le présent lot a été produit conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du 25 février 2019 définissant les critères de sortie du statut de déchet pour les chiffons d'essuyage coupés élaborés à partir de textiles usagés.| | Nom : | | Date : | | Signature de l'exploitant du site : |