A N N E X E

DECLARATION DE CANDIDATURE A UN EMPLOI

DE PROFESSEUR DES UNIVERSITES-PRATICIEN HOSPITALIER

Je soussigné(e) (1) : .................... ,

épouse : .................... ,

exerçant actuellement les fonctions de (2) : ....................

à (3) : .................... ,

inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier établie au titre du concours de type (4) : .................... ,

déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier de (5) : ....................

mis au recrutement au CHU de (6) : ....................

Fait à .................... , le ....................

Signature

(1) Prénom et nom patronymique et, le cas échéant, nom marital.

(2) Qualité ou grade actuel.

(3) Etablissement actuel d'exercice.

(4) Compléter la mention utile.

(5) Intitulé et codification de l'emploi.

(6) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.