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Sous-titre II FACTURATION EN SESAM-VITALE

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Article 36

Traitement des incidents de télétransmission des feuilles de soins en audioprothèse

JORF n°0152 du 2 juillet 2022

Article 35

Article 35

Ce texte est une simplification générée par une IA.
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.

Établissement et transmission des feuilles de soins électroniques en audioprothèse

Résumé Les entreprises en audioprothèse doivent envoyer des feuilles de soins électroniques correctes et à temps pour se faire payer via le système SESAM-Vitale.

Etablissement des feuilles de soins électroniques

Les trois modes de sécurisation des FSE sont détaillées à l'annexe 5.
Les modalités d'établissement et de transmission des FSE s'appliquent à l'ensemble des entreprises en audioprothèse et des organismes d'assurance maladie obligatoire du territoire national, selon des règles prévues par les textes législatifs et réglementaires ainsi que par les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur, complétées des dispositions de la présente convention.
L'entreprise en audioprothèse réalise des télétransmissions de feuilles de soins électroniques pour toutes les catégories d'assurés sociaux.

Paragraphe 1
Validité des informations contenues dans la carte Vitale

La validité des droits ou de l'exonération du ticket modérateur relève de la seule compétence des caisses.
La mise à jour des données administratives contenues dans la carte Vitale de l'assuré relève de la responsabilité de celui-ci.
En mode SESAM-Vitale, les informations contenues dans la carte d'assurance maladie le jour de la réalisation de la facturation des produits de santé sont opposables aux caisses comme à l'entreprise en audioprothèse et sont prises en compte pour le règlement des prestations dues.
Dans le cas où l'assuré n'est pas en capacité de présenter sa carte Vitale, le professionnel peut utiliser un service intégré au logiciel SESAM-Vitale : le service ADRi (Acquisition des DRoits intégrée) lui permet d'obtenir la situation de droits à jour de son patient et ainsi de fiabiliser parfaitement l'établissement de la FSE.

Paragraphe 2
Délai de transmission des FSE

Les FSE sont adressées par l'entreprise en audioprothèse à la caisse d'affiliation de l'assuré dans les délais réglementairement fixés à l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale, que ce soit en cas de paiement direct ou de dispense d'avance des frais, soit :

- 3 jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré,
- 8 jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.

Paragraphe 3
Paiement en cas de dispense d'avance des frais

Les caisses liquident les FSE et émettent l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, à compter du jour de la réception de l'accusé de réception logique (ARL) positif.

Paragraphe 4
Garantie de paiement

Afin de préserver l'accès aux soins et notamment le bénéfice de la dispense d'avance des frais et de développer la qualité de la prise en charge, les parties signataires affirment leur volonté de veiller à la conformité des informations transmises par l'entreprise en audioprothèse, via sa facturation au regard des droits à prestation de l'assuré.
Les organismes de l'assurance maladie obligatoire s'engagent, en procédure de dispense d'avance des frais, à effectuer le paiement de la part obligatoire des prestations facturées en FSE, sur la base des informations relatives à la couverture maladie contenues dans la carte d'assurance maladie à la date de délivrance y compris lorsque les droits figurant en carte ne sont pas à jour.

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Version 1

Etablissement des feuilles de soins électroniques

Les trois modes de sécurisation des FSE sont détaillées à l'annexe 5.

Les modalités d'établissement et de transmission des FSE s'appliquent à l'ensemble des entreprises en audioprothèse et des organismes d'assurance maladie obligatoire du territoire national, selon des règles prévues par les textes législatifs et réglementaires ainsi que par les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur, complétées des dispositions de la présente convention.

L'entreprise en audioprothèse réalise des télétransmissions de feuilles de soins électroniques pour toutes les catégories d'assurés sociaux.

Paragraphe 1

Validité des informations contenues dans la carte Vitale

La validité des droits ou de l'exonération du ticket modérateur relève de la seule compétence des caisses.

La mise à jour des données administratives contenues dans la carte Vitale de l'assuré relève de la responsabilité de celui-ci.

En mode SESAM-Vitale, les informations contenues dans la carte d'assurance maladie le jour de la réalisation de la facturation des produits de santé sont opposables aux caisses comme à l'entreprise en audioprothèse et sont prises en compte pour le règlement des prestations dues.

Dans le cas où l'assuré n'est pas en capacité de présenter sa carte Vitale, le professionnel peut utiliser un service intégré au logiciel SESAM-Vitale : le service ADRi (Acquisition des DRoits intégrée) lui permet d'obtenir la situation de droits à jour de son patient et ainsi de fiabiliser parfaitement l'établissement de la FSE.

Paragraphe 2

Délai de transmission des FSE

Les FSE sont adressées par l'entreprise en audioprothèse à la caisse d'affiliation de l'assuré dans les délais réglementairement fixés à l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale, que ce soit en cas de paiement direct ou de dispense d'avance des frais, soit :

- 3 jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré,

- 8 jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.

Paragraphe 3

Paiement en cas de dispense d'avance des frais

Les caisses liquident les FSE et émettent l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, à compter du jour de la réception de l'accusé de réception logique (ARL) positif.

Paragraphe 4

Garantie de paiement

Afin de préserver l'accès aux soins et notamment le bénéfice de la dispense d'avance des frais et de développer la qualité de la prise en charge, les parties signataires affirment leur volonté de veiller à la conformité des informations transmises par l'entreprise en audioprothèse, via sa facturation au regard des droits à prestation de l'assuré.

Les organismes de l'assurance maladie obligatoire s'engagent, en procédure de dispense d'avance des frais, à effectuer le paiement de la part obligatoire des prestations facturées en FSE, sur la base des informations relatives à la couverture maladie contenues dans la carte d'assurance maladie à la date de délivrance y compris lorsque les droits figurant en carte ne sont pas à jour.